Covid-19 pandemisi ile mücadelede aile hekimliği

Hakan Yaman*

Aile hekimleri Covid-19 pandemisi ile olan mücadelede bütüncül ve kapsamlı bakım ve hasta odaklı hizmet yaklaşımları ile önemli hizmetler sunmaktadırlar. Covid-19 hastalarının yüzde 80’inin asemptomatik olduklarını kabul edecek olursak, bu hastaların çoğu ağırlıklı olarak aile sağlığı merkezlerine farklı gereksinimlerle başvuracaklardır. Hastaların sadece yüzde 15’i hastalanarak hastaneye ve yüzde 5’i yoğun bakıma yatırılmaktadırlar. Covid-19 salgını nedeniyle kronik hastalıkları ve multimorbideteleri olan hastaların da hastanelere gitmekten çekinmeleri nedeniyle temel sağlık hizmetlerinin karşılanması konusunda aile sağlığı merkezlerinin etkin rolleri olmaktadır.

Salgın sırasında birçok ülke salgını kontrol etmek ve sağlık sistemini yeterli kılmak için halk sağlığı tedbirlerine yer vermişlerdir. Sosyal mesafe, sokağa çıkma yasağı ya da potansiyel risk gruplarının taranması gibi tedbirler salgının reprodüktif hızını birin altına düşürmede yararlı olmuştur. Bu kompleks sağlık sisteminin içerisinde aile sağlığı hizmetlerinin de önemli katkıları olmuştur.

Aile hekimlerinin katkıları, hastaları sağlık sorunlarına angaje etmek (hastanın sağlığını koruma ve geliştirme yolunda bilgi, beceri, yeti ve isteğini harekete geçirme), bakımı koordine etmek, aile sağlığı merkezine uygun teknoloji ile bireye uygun hale getirilmiş sağlık bakımı sunmaktır.

Sosyal izolasyonun uzun erimli olması, hastalıklara bağlı mortaliteyi üçte bir oranında artırmaktadır. Sosyoekonomik olarak dezavantajlı, engelli ya da ruhsal hastalığı olanlar mortalite bakımından daha yüksek risk altındadırlar. Bu nedenle özellikle bu hassas grupların hastanelerden doğrudan bakım almaları zor olacaktır. Kayıtlı hastalarının her birini tanıyan ve yılda en az bir kez muayene eden, hatta gerekirse evinde ziyaret eden aile hekiminin bu risk gruplarının yönetiminde ve korunmalarında önemli rolleri olacaktır. Yine Covid-19 bulaşma riskini azaltmak için video ve telefon görüşmelerinin olumlu etkileri göz ardı edilmemelidir.

Aile hekimlerinin hastaları ile mesafeli görüşmeleri belirli ölçüde hastaların sağlık gereksinimlerini giderecektir. Öte yandan, doğrudan temasta bulunarak verecekleri hizmet hala vazgeçilmezdir. Bu çerçevede sağlık sistemimizi ciddi oranda tehdit eden Covid-19 bulaşma riski çok ciddiye alınmalıdır. Şu anda ülkemizde normalleşme çalışmaları başlamış olsa da bu pandemi daha aylar sürecektir. Bu nedenle aile hekimlerinin koruyucu malzeme ve ekipmanının düzenli sağlanması, kendilerine düzenli aralıklarla test yapılması, ruhen destek almaları, çalışma düzenlerinin kendi lehlerinde yeniden düzenlenmesi, yeterince izin verilmesi, maddi kayıplarının karşılanması, maddi ve manevi teşviklerin sağlanması, malzeme kısıtlılıklarının ve kurumlar arası iletişim sorunlarının giderilmesi, etkin triyaj yapmaları için uygun ve yeterli koşulların sağlanması ve idarenin iletişim dilinin uygun hale getirilmesi gibi durumların önemsenmesi gerekmektedir.

Dünya Sağlık Örgütü Avrupa Bölgesi’nin Covid-19 ile mücadele ederken sağlık sistemlerini güçlendirmek için yapmış olduğu ve yerelde bazı kurumların ve uzmanların önerileri aile hekimliğini ilgilendiren boyutu ile aşağıda sunulmuştur:

-Risk iletişimini desteklemek için halka Covid-19 ile ilgili net bir mesaj iletilmelidir. Sağlık otoriteleri medya ile olan ilişkilerinde bu konuya ne derece uygun davranırlarsa, sağlık sistemine ve özellikle ilk temas noktası olan aile hekimliğine yansımaları o derece olumlu olacaktır. Bu konuda sergilenen olumsuz mesajlar, aile hekimlerine bunları gidermek için ek yük getirecektir.

-Halk sağlığı alt yapısı donanımı ve birikimi ile aile sağlığı merkezlerine bilimsel ve kanıta dayalı bilgi sunmalıdır.

-Hastalar, hasta yakınları ve endişeli kişilere yönelik olarak, bilgi almak için 184 numaralı hattı aramaları olanağı verilmiştir. Bunun yanı sıra aile sağlığı merkezleri de önemli bir başvuru merkezi haline gelmişlerdir. Bireylerin triyajı ya da ev karantinasına alınan hastaların takibinde aile hekimlerine görev verilmiştir. Bu olanak sağlık personeline ve diğer bireylere Covid-19 bulaşmasını önleyecektir.

-Covid-19 hastalarına yönelik hazırlanmış olan ilk başvuru noktalarına hastaların tamamının başvurması sözkonusu olmayabilir. Hastalığını bilmeden diğer sağlık kurumlarına da başvurmaları olasıdır. Aile sağlığı merkezleri de hastaneler kadar risk altındadır. Bu çerçevede aile sağlığı merkezlerinin de olası, şüpheli ya da gerçek temas konusunda hazırlanmaları gerekmektedir.

-Şüpheli ya da hafif Covid-19 hastalarının evde izlenmeleri mümkündür. Bu hastaların telefon ya da video görüşmeleri ile izlenmeleri önerilmektedir. Aile hekimleri bu süreçte etkin bir rol üstlenmektedir. Hastaların sağlık bilgileri konusunda ise aile hekiminin hastasıyla kurmuş olduğu uzun erimli ilişkisi eşsizdir. Hastanın sağlık geçmişi konusunda hasta ve yakınları yeterince bilgi sağlayamadıkları takdirde aile hekimliği kayıtları yol gösterici olacaktır.

-Sürekli kullanılması gereken ilaç, araç ve gereçlerin doğrudan eczanelerden temini konusunda kolaylaştırmalar sözkonusu olmuştur. Bu aile hekimlerinin ve kronik hastalarının Covid-19 bulaşma risklerini azaltmıştır.

-Aile sağlığı merkezleri merkez bazında Covid-19 enfeksiyonu konusunda hazırlanmalı ve desteklenmelidir. Covid-19 vakalarının hastane sevklerinde ayrı bir yol ağı oluşturulması gerekmektedir. Mümkün olan durumlarda hasta görüşmelerinin video ya da telefon üzerinden yapılması önerilmektedir. Zorunlu ve acil olmayan müdahaleler ertelenmelidir. Bu durum ülkemizde sağlanmıştır.

-Aşı gibi hizmetler ise hastayı ve hekimi riske sokmayacak şekilde sürdürülmelidir.

-Sağlık personelinin Covid-19 ile mücadele konusunda eğitilmeleri önerilmektedir. Bu durum aile sağlığı merkezleri için de geçerlidir. Ayrıca eğitimin sürekliliği de sağlanmalıdır.

-Sağlık çalışanlarına yeteri kadar koruyucu malzeme ve bu malzemelerin uygun ortamda saklanmaları sağlanmalıdır. Stokların yönetimi uygun olmalıdır.

-Aile sağlığı çalışanlarına ruhsal destek için olanaklar sağlanmalıdır. Psikolojik destek alabilecekleri bir çağrı hattının kurulması, kendilerine eğitim verilmesi, duygusal tükenmişlik ve acil psikiyatrik durumlara yönelik il bazında özel ekiplerin kurulması gereklidir. Bu hizmetin toplum düzeyine yaygınlaştırılması da önemlidir. Toplumda liderlik özellikleri taşıyan birey ve görevliler de acil psikolojik müdahale konusunda eğitilmelidirler (örn. Öğretmenler, emniyet güçleri, eczacılar, gönüllüler vb).

-Aile hekimliğinde kullanılan temel ilaçlar ve tıbbi araç ve gereçlerin tedariki konusundaki aksamalar önlenmelidir.

-Sağlık hizmetlerine erişimi önleyecek maddi engellerin kaldırılması önerilmektedir. Aile hekimliğinde katkı payı hastanelere göre daha düşük olsa da yine de hastaların başvuru niyetlerini etkileyecek niteliktedir. Bu bağlamda bu pandemi sürecinde katkı paylarının tamamıyla kaldırılmaları yararlı olacaktır. Her ne kadar seçilmiş hastaların sağlık sistemine başvurmalarını istesek de yine de herhangi bir maddi kaygı hastaların sağlık kurumlarına başvurularını engellememelidir. Ülkemizde şüpheli vakaların özel bir ambulans ile alınıyor olmaları ve pandemi hastanelerine sevk edilmeleri fiziki erişimi kolaylaştırıcı hizmetler arasında yer almaktadır.

-Özel risk gruplarının (örn. Yaşlılar, ruh hastalığı olanlar, mülteciler, engelliler, okur yazar olmayanlar, ücra yerlerde yaşayanlar, bakım evlerinde yaşayanlar, yoksullar, evsizler, mahkumlar, sosyal güvencesi olmayanlar, telefon erişimi olmayanlar vb.) hizmet almaları sağlanmalıdır. Bu hastaların tespitinde ve takibinde aile hekimlerinin katkıları mümkündür.

-Salgın nedeniyle uygulanacak izolasyon tedbirleri çerçevesinde bireylerin maddi gereksinimleri karşılanmalıdır. Ücretli izinler vb. bu kapsamdadır. Maddi destek sağlanmadığı takdirde bireylerin sağlıklı kalmaları zor olacaktır.

-Zedelenebilir ailelerde sosyal hizmet ve desteklerin sürdürülmeleri gerekmektedir. Risk gruplarının belirlenmesinde ve destek sağlanmasında aile hekimliği merkezlerinin önemli katkıları olacaktır.

-Covid-19 pandemisi sırasında süreci yönetecek olanlar, yetki alanlarını baştan belirleyip, sağlık sistemini olası yetki karmaşasında sıkıntıdan kurtarmalıdırlar. Aile hekimleri de iyi koordine edilmiş, yetkilerin belirlenmiş ve iyi ilişkilerin kurulduğu bir süreçte daha verimli çalışacaklardır.

-Covid-19’un yoğun olarak görüldüğü merkezlerde ise aile hekimlerinin de dahil olduğu birincil bakım mükemmeliyet merkezleri ile nitelikli sağlık hizmetleri sunulmaya çalışılmalıdır. Bazı ülkelerde buna yönelik girişimler mevcuttur.

-Sağlık alt yapısının gelişmiş olduğu kent merkezlerinden, yerleşik nüfusu az olan tatil beldelerinde bulunan yazlıklara taşınılması önerilmemektedir. Bu bölgede aile hekimliği alt yapısı da yeterli olmayacağı için, gereksinim durumunda sağlık hizmeti alınamayacaktır. Mevcut nüfusa göre planlanmış ilaç, araç ve gereç stokları ise gereksinim durumunda yetersiz kalacaktır. Bu nedenle ülkemizde salgının başından beri tatil beldeleri yöneticileri yazlıkçıların beldelerine gelmemeleri konusunda uyarılarda bulunmaktadırlar.

-Yerelde ise aile sağlığı merkezlerinin komşu aile sağlığı merkezleri ile bağlantı kurup, karşılıklı bu süreci atlatma konusunda işbirliği yapmaları önerilmektedir. Bu işbirliği mesai, personel, ilaç, araç, gereç ve deneyim paylaşımı konularında olabilir.

-Bağlı bulunulan toplum sağlığı merkezi ve hizmet birimleri ile işbirliğinin artırılması önerilmektedir. Sosyal hizmetler ve psikolojik danışmanlık birimleri ile ilgili işbirliği özellikle yararlı olacaktır.

-Diğer aile sağlığı merkezleri ile ortak bir “kırmızı alan” aracı hazırlanıp, hasta popülasyonuna mobil hizmet ya da ev ziyaretleri sunulabilir. Palyatif bakım alan hastalara yönelik hazır reçeteler hazırlanabilir ve ihtiyaç duydukları hizmet ve bakım sağlanabilir.

-Aile sağlığı merkezlerinin içine Covid-19’a yönelik bir “kırmızı alanının” hazırlanması tavsiye edilmektedir.

-Aile hekimleri bölgelerinde bulunan huzur ve bakım evleri ile temasa geçip, yardım teklif edebilir.

Covid-19 pandemisinde hastalar çoğunlukla hastanelerde tedavi edileceklerdir, ancak salgının kontrolü aile hekimliği ile mümkün olacaktır. Salgın öncesinde de aile hekimliği uygulamasından ümit ve beklentiler zaten çok yüksekti ve aile hekimleri bunları yerine getirmek için yoğun bir mesai harcamakta ve kısıtlı imkanlarla en iyi hizmeti sunmakta idiler. Şimdi ise ek olarak, global dev bir sağlık sorunu karşılarına çıkmıştır. Bu bağlamda yüksek nitelikli aile hekimliği hizmetinin sunulabilmesi için bu alan rahatlatılmalı ve desteklenmelidir. Bu sağlanmadığı takdirde mevcut yoğun iş yüküne yenileri eklenecek ve mesleki tükenmeler artacaktır.

Kaynaklar:

Lee A. General practitioners as frontiers in COVID-19: The Hong Kong experience. Aust J Gen Pract. 2020 Apr 24;49. doi: 10.31128/AJGP-COVID-15.

Jones DS. History in a Crisis - Lessons for Covid-19. N Engl J Med. 2020 Apr 30;382(18):1681-1683. doi: 10.1056/NEJMp2004361.

WHO-Europe.Strengthening the health system response to COVID-19 Recommendations for the WHO European Region Policy brief (1 April 2020). Erişim: http://www.euro.who.int/en/health-topics/health-emergencies/coronavirus-covid-19/novel-coronavirus-2019-ncov-technical-guidance/coronavirus-disease-covid-19-outbreak-technical-guidance-europe/strengthening-the-health-system-response-to-covid-19/strengthening-the-health-system-response-to-covid-19-policy-brief/strengthening-the-health-system-response-to-covid-19-in-the-who-transmission-scenarios-action-points-for-the-who-european-region-1-april-2020 . Erişim tarihi: 05.05.2020.

Kerns Ch, Willis D. The Problem with U.S. Health Care Isn’t a Shortage of Doctors. Harvard Business Review Erişim: https://hbr.org/2020/03/the-problem-with-u-s-health-care-isnt-a-shortage-of-doctors . Erişim tarihi: 05.05.2020.

Yaman H. COVID-19 Salgınında Aile Sağlığı Hizmetlerine Erişim: Teletıp, Aile Hekimliğini Nasıl Dönüştürüyor ve Nelere Dikkat Etmeli?. Evrim Ağacı Erişim: https://evrimagaci.org/covid19-salgininda-aile-sagligi-hizmetlerine-erisim-teletip-aile-hekimligini-nasil-donusturuyor-ve-nelere-dikkat-etmeli-8639 . Erişim tarihi: 05.05.2020.

UEMO statement on the COVID-19 outbreak in Europe. Erişim: https://www.uemo.eu/uemo-statement-on-the-covid-19-outbreak-in-europe/. Erişim tarihi: 05.05.2020.

Yaman H. Çocukluk Aşıları, Gereksiz Antibiyotik Kullanımını Azaltıyor! Evrim Ağacı Erişim: https://evrimagaci.org/cocukluk-asilari-gereksiz-antibiyotik-kullanimini-azaltiyor-8638 . Erişim tarihi: 05.05.2020.

Mash B. Primary care management of the coronavirus (COVID-19). S Afr Fam Pract (2004). 2020 Mar 31;62(1):e1-e4. doi: 10.4102/safp.v62i1.5115.

Douglas M, Katikireddi SV, Taulbut M, McKee M, McCartney G. Mitigating the wider health effects of covid-19 pandemic response. BMJ. 2020;369:m1557. Published 2020 Apr 27. doi:10.1136/bmj.m1557

Hsu A. UndarkMagazine: How COVID-19 Could Inform the Future of Hospital Design. Erişim: https://www.smithsonianmag.com/innovation/how-covid-19-could-inform-future-hospital-design-180974697/ . Erişim tarihi: 05.05.2020.

Collingwood J. How COVID-19 is improving health care for the future. Erişim: https://sma.org/how-covid-19-is-improving-health-care-for-the-future/ . Erişim tarihi: 05.05.2020.

The King’s Fund. General practice: our position. Erişim: https://www.kingsfund.org.uk/projects/positions/general-practice . Erişim tarihi: 05.05.2020.

Stone L. General practice, COVID-19 and living with uncertainty. Aust J Gen Pract. 2020 Apr 2. doi: 10.31128/AJGP-COVID-03.

Yaman H. Kovid-19’un yarattığı endişe ile başa çıkmak. ARTI GERÇEK. Erişim: https://artigercek.com/haberler/kovid-19-un-yarattigi-endise-ile-basa-cikmak . Erişim tarihi: 13.03.2020.

Yaman H. Evde Kovid-19 olduğunu düşündüğünüz hastaya nasıl yaklaşalım?. Ekonomi Doktorunuz. Erişim: https://www.ekonomidoktorunuz.com/hakan-yaman. Erişim tarihi: 20.03.2020.

Yaman H. Kovid-19 aşısı yakında insanların hizmetine sunulur mu? BIAMag. Erişim: http://m.bianet.org/biamag/saglik/222400-covid-19-asisi-yakinda-insanlarin-hizmetine-sunulur-mu . Erişim tarihi: 04.04.2020.

Yaman H. Kovid-19 Hakkındaki Yanıltıcı Haberler Virüsün Kendisinden Daha Tehlikeli! İndigo Dergisi. Erişim: https://indigodergisi.com/2020/04/corona-salgin-infodemi-nedir/. Erişim tarihi: 20.04.2020.

*Prof. Dr.