Covid-19 pandemisi yol haritası

PROF. DR. CİHANGİR İSLAM* 

Bir ortopedi ve omurga cerrahı olmak yanında bu yazıyı yazabilme cesaretini Halk Sağlığı ile olan irtibatımdan alıyorum.

Minnesota Üniversitesi’nde Omurga Cerrahisi eğitimi alırken üniversitede çalışmanın verdiği avantajla belli eğitim programlarını ücretsiz alabilme imkanına sahiptim.

Klinik Araştırma programı altında Epidemiyoloji ve Tıbbi İstatistik ile yüksek lisans düzeyinde ciddi derecede hemhal oldum.

En azından kendi araştırma çalışmalarımı proje aşamasından istatistik aşamasına kadar bağımsız olarak götürebildim ve götürebiliyorum; danışan meslektaşlarıma da yardımcı olmaya çalışıyorum.

Asistanlarımın araştırmaya meraklı olanlarına da bu bilgimi önemli ölçüde aktardım.

Yine de bu yazıyı yazarken Halk Sağlığı ve Epidemiyoloji ile ilgilenen meslektaşlarımın affına sığınıyorum.

Yazdıklarım elbette her türlü mantıksal, bilimsel ve politik eleştiriye açıktır.

AMAÇ

Yapmaya çalıştığım bilimsel bir dergide yayınlanacak kıvamda bir makale yazmak değil; bu aşamada nedene yönelik çalışmalar devam ederken etkili yöntemlere, daha pratik ve etkili açılımlara ihtiyacımız var.

Bu amaçla öncelik arz eden bir konunun bilgiden ödün vermeksizin sonuçlarını öngörmeye çalışacak ve bu sonuçlara dayanarak somut tedbirler önereceğim.

Bunu bir cami avlusunda veya agorada insanlara anlatıyor gibi hem yalın hem de sansürsüz ifade etmeye çalışacağım.

Kaynak olarak “https://www.worldometers.info/coronavirus” web sayfasındaki herkese açık olan ve sürekli güncellenen bilgileri kullandım.

Covid-19 enfeksiyonu hakkında yapılan test sayısı, hastaların toplum içerisindeki sayısı ve artışı, iyileşenlerin sayısı gibi veriler son derece yanıltıcı olduğu, araştırma dili ile “bias” (tarafgirlik) içerdiği için bu verileri kullanmadım.

Covid-19 enfeksiyonu açısından da somut ve mutlak kaçınılması gereken sonuç olması ve en az tartışılan veri olması gerekçesiyle sadece “ölümle sonuçlanan vaka” sayısını ve ölüm vakalarındaki artışın seyrini dikkate aldım.

Ölüm konusunda (i) “ne oldu”nun somut bir tanımı yanında önümüzdeki günlerde ve haftalarda (ii) “bizi bekleyen nedir”, bu sonuçlara göre (iii) “ne yapmalı” sorularına cevap aradım.

1- Ölüm vakalarının ortaya çıkışı ülkeler bazında nasıl bir artışla gerçekleşiyor?

2- Ülkeler bazında birbirine benzemeyen ölüm vakalarındaki artış:

a) farklı modelleri mi ifade ediyor (yoksa)

b) modeller benzer olmakla birlikte farklı evreleri mi ifade ediyor?

3- Türkiye’yi ve benzer seyir gösteren ülkeleri önümüzdeki yakın gelecekte neler beklemektedir?

4- Bu sonuçlar ışığında nasıl bir politika izlenmelidir?

YÖNTEM

Yöntem, verinin özellikleri incelendikten sonra kararlaştırıldı.

Türkiye ve ölüm vakası sayısı açısından Türkiye’nin önünde bulunan 16 (toplam 17) ülke çalışmaya dahil edildi.

Diğer ülkelere ait veri yetersizdi.

Farklı ülkelere ait veri incelendiğinde başlangıçta çok farklı yayılımlar görülebilse de bir süre sonra benzer grafiklerin kendini gösterdiği fark edildi.

İlk zamanlarda verideki farklı yayılımların nedeni Covid-19’un yeni bir hastalık olması, hastalık belirtilerinin diğer hastalıklarda gözlemlenen ateş, öksürük, nefes darlığı gibi çok genel ve bu mevsimde sıklıkla ortaya çıkan belirtiler olması, bütün ülkelerdeki sağlık personelinin bu hastalık ile daha önce karşılaşmaması gibi kısaca hastalığa aşina olmamakla alakalı. Kısaca, sistemler henüz oturmamış.

Ölüm vakalarının artışı incelendiğinde Covid-19’a bağlı açıklanan ilk ölüm vakası ile ellinci ölüm vakası arasında geçen süre hakkında ülkeler bazında farklı verilerin mevcudiyeti sistemlerin oturmamış olmasıyla açıklanabilir.

Çalışmaya dahil edilen 17 ülkenin Covid-19’a bağlı birinci ve ellinci ölümü ilan etmeleri arasında geçen süre 2 ila 18 gün. Ancak 50. ölüm vakası ile 100. (100-133) ölüm vakası arasındaki süre dikkate alındığında bunun 2 ila 4 gün olduğunu gözlemliyoruz. (Burada Güney Kore salgınla savaş yöntemine bağlı olarak 12 gün ile bir istisna teşkil ediyor. Bu özellikleri dolayısıyla değerlendirmenin dışında tutuldu.) İran ve Endonezya da dışarıda tutulursa bu süre diğer 14 ülkede 2 veya 3 gün.

Bunun nedeni sağlık sitemindeki bütün dikkatin Covid-19 pandemisine yönelmesi olarak açıklanabilir. Bu noktada olaya, işler az çok yerine oturmuş, sistemler kurulmuş nazarıyla bakabiliriz.

İşte bu nedenle 100. ölüm vakası çalışmanın başlangıç noktası, bir anlamda ülkeler arasındaki veride düzelteme noktası, bir standart olarak ele alındı. Ölüm vakalarında 100 rakamına ulaştıktan sonra sırasıyla 200, 400, 800, 1600, 3200, 6400 rakamlarına ulaşmada geçen süre ve ülkeler arasında modeller açısından bir benzerlik olup olmadığı üzerine yoğunlaşıldı.

Bu amaçla 28 Mart 2020 tarihine kadar meydana gelen ölüm vakalarını dikkate alarak Türkiye ve Türkiye’den daha çok ölüm vakası olan 16 ülke çalışmaya dahil edildi.

Bunlardan Türkiye, Brezilya, Endonezya, İsveç ve Portekiz 28 Mart itibarı ile 100 ölüm vakasını civarındalar (toplam 108-119). Ölüm vakası sayısının düşüklüğü nedeniyle çalışmanın bundan sonraki kısmına dahil edemiyoruz.

Ancak diğer ülkeler hakkındaki veri özellikle bu ülkeleri olabilecekler hakkında doğrudan ilgilendiriyor. İlerideki çalışmalarımızda uygulanan politikaları da dikkate aldığımızda bu ülkeler bir anlamda kontrol grubu olarak ele alınabilecekler. Bu yüzden bu beş ülkeyi birlikte andığımızda “kontrol beşlisi” olarak isimlendirmek uygun olacaktır. Bu ülkelerin kontrol ülkesi olması tamamen salgında yaşanan süreçle ilgili olarak, ölüm vakalarının 100 civarında olması, veri olarak kullanılamaması nedeniyle ortaya çıktı. Daha yüksek sayıda ve sürece daha erken katılmış ülkeler veri ülkesi olarak ele alındı. Bunun dışında bir amaç güdülmedi.

ABD, Almanya, Belçika; Birleşik Krallık, Çin, Fransa, Güney Kore, Hollanda, İran, İspanya, İsviçre ve İtalya’da ölüm vakaları 152 ila 10.023 arasında değişiklik gösteriyor. Güney Kore süreçte zamansal açıdan çok önde olmasına rağmen ölüm vakası sayısı (152) yetersiz olduğu için bu ülkeye ait veriyi kullanmak imkansız. Bu nedenle yaşanan süreçler hakkındaki verinin kullanılacağı diğer ülkeleri “onbir veri ülkesi” olarak anmak uygun olur.

VERİ-SONUÇLAR

Onbir veri ülkesi

Çalışma açısından 6400 ölüm vakasını aşan veya bu rakama çok yaklaşan ülkeler İtalya ve İspanya (toplam 2).

Yukarıdakilerle birlikte Çin 3200 sayısını aşmış durumda (toplam 3).

1600 ölüm vakasının üzerine çıkan ülkeler yukarıdakilerle birlikte İran, Fransa ve ABD (toplam 6).

Birleşik Krallık yukarıdaki altı ülkeyle birlikte 800 rakamını aşmış durumda (toplam 7).

(Hollanda’nın da 800’e çok yakın olduğu akılda tutulmalı.)

Hollanda, Almanya ve Belçika yukarıdaki 7 ülkeyle birlikte 400 sayısını aşan ülkeler (toplam 10).

Yukarıdaki ülkelerle birlikte 200 ölü sayısını aşan ülke İsviçre (toplam 11).

Güney Kore uyguladığı agresif koruyucu yöntemle ölüm hızını oldukça yavaşlattı ve son rakam 152. Bu nedenle Güney Kore’ye ait veri kullanılmadı ancak mücadele yöntemi olarak dikkate alındı.

Çalışma Türkiye, Brezilya, Endonezya, İsveç ve Portekiz, diğer bir deyişle “kontrol beşlisi” nasıl bir tablo ile karşılaşabilir sorusu açısından yukarıdaki “onbir veri ülkesi”ne ait ölüm vakaları sayılarına ve bu vakaların gelişim sürelerine odaklanıldı.

Ellinci ölüm vakasından yüzüncü ölüm vakasına geçiş bu “onbir veri ülkesi”nde 2 veya 3 günde gerçekleşti. Sadece İran’da bu süre 4 gün aldı. Türkiye için bu süre 3 gün. Benzerlik gösteriyor.

Yine “onbir veri ülkesi”ne ait veri dikkate alındığında 100. ölüm vakasından 200. ölüm vakasına geçişin sekiz ülkede 2 ila 3 gün sürdüğü; İspanya için bu sürenin 1 gün, İran ve İsviçre için 4 gün olduğu görülüyor.

Kısaca 100 ölüm vakası gören bir ülke bundan bir ila dört gün ama büyük olasılıkla iki veya üç gün içerisinde 200 ölüm vakasına ulaşıyor.

Bu nokta ve aşağıdaki tespitler bu çalışmada “kontrol beşlisi” olarak adlandırdığımız Türkiye, Brezilya, Endonezya, İsveç ve Portekiz için çok önemlidir.

Yukarıdaki “onbir veri ülkesi”nden 10 ülke dörtyüz ölüm vakasına ulaştı. İsviçre bunların dışında kaldığı için bu aşamadan sonra on ülkeye ait veri ile devam edildi. Bu on ülkede 100. ölüm vakasından 400. ölüm vakasına geçiş yedi ülkede 5 ila 6 günde gerçekleşti. Bu süre İspanya için 3 gün, Çin ve İran için 7 gün oldu.

Kısaca 100 ölüm vakası görüldüğünde en geç bir hafta ama genellikle 5-6 gün içerisinde ölüm vakası sayısı 400’e ulaşıyor.

Yukarıdaki “onbir veri ülkesi”nden yedisi 800 ölüm vakasına ulaştı.

Hollanda, Almanya ve Belçika bunların dışında kaldığı için bu aşamadan sonra yedi ülkeye ait veri ile devam edildi.

Bu yedi ülkede 100. ölüm vakasından 800. ölüm vakasına geçiş İspanya’da 6 günde, İtalya’da 7 günde, ABD ve Fransa’da 8 günde, Birleşik Krallık’ta 10 günde, İran’da 11 günde, Çin’de 12 günde gerçekleşti.

Bunun anlamı 100 ölüm vakasını gören bir ülke 9 (+/- 3) günde 800 ölüm vakası ile yüzleşmek zorunda kalıyor.

Yukarıdaki “onbir veri ülkesi”nden altısı 1600 ölüm vakasına ulaştı.

Birleşik Krallık bunların dışında kaldığı için bu aşamadan sonra çalışmaya 6 ülkeye ait veri ile devam edildi.

Bu 6 ülkede 100. ölüm vakasından 1600. ölüm vakasına geçiş İspanya’da 9 günde, ABD’de 10 günde, Fransa ve İtalya’da 11 günde, İran’da 17 günde, Çin’de 19 günde gerçekleşti.

100 ölüm vakasından 3200 ölüm vakasına geçiş İspanya’da 12 günde, İtalya’da 15 günde gerçekleşti.

Bu aşamadan sonra İtalya tek başına kaldı ve 100 vakadan 6400 ölüm vakasına ulaşmak 20 gün aldı. (Yazıyı kaleme almak üzere veriyi dondurduğumuzda İspanya 6400 rakamına çok yakındı ama ulaşmamıştı. Şu anda 6400’ü geçmiş durumda.)

Bugün itibarı ile İtalya’nın ölüm vakası sayısı 10.023’e ulaşmıştır.

İtalya için 100. ölüm vakasını gördükten sonra 10.023 rakamına ulaşmak 24 gün almıştır.

Bugün itibarı ile ölüm vakası sayısı 6.528 (veriyi dondurduğumuzda 5982 ölüm vakası olduğu için 6400 grubunda görülmüyor) olan İspanya için 100. ölüm vakasının görülmesinden bugüne 15 gün geçmiştir.

İtalya örneğinin zamanla ilişkisi üzerinden gidersek sağlık sisteminin çökmesi yanında 4 Mart tarihinde 100 ölüm vakasını gördüğü anlaşılıyor.

Yüzüncü ölüm vakasının ortaya çıkması konusunda İtalya’ya göre İran 1 gün, İspanya 9 gün, Fransa 11 gün, ABD 13 gün, Birleşik Krallık 14 gün, Hollanda 16 gün, Almanya ve İsviçre 19 gün, Belçika 20 gün geriden geliyor.

Çoğumuz hastalığın ülkeler bazında yayılmasını standardize edilmiş bir olay gibi aynı anda başlamış ve aşağı yukarı aynı sürede bitecek gibi düşünüyoruz. Hastalığın ülkelerde yayılma sürecini farklı zamanlarda başlamış ve benzer süreçlerden geçecek gibi düşünmek daha açıklayıcı olabilir. Farklı zamanlarda başlayan ama eldeki veriye göre benzer aşamalardan geçilecek bir süreç. Arkadan gelenlerin öndekilere nispetle avantajlı olduğu ve bu avantajı olabildiğince çok hayat kurtarmak açısından kullanabilme imkanına sahip olmaları önemli.

Yüzüncü ölüm vakası başlangıç noktası olarak alındığında İspanya’nın 6528 ölüm vakasına ulaşmasının 15 gün, İtalya’nın 10.023 vakaya ulaşmasının 24 gün aldığını işin ciddiyeti açısından tekrarlamak yerindedir.

Bu çalışma Türkiye’nin yanında Brezilya, Endonezya, İsveç ve Portekiz’in yer aldığı “kontrol beşlisi” dediğimiz grubun yakın gelecekte neler yaşayabileceğinin bir özetini veriyor. Yaşayabileceği demekle sonuçlar, yaşamak zorunda olmadığını da ortaya koyuyor.

Bu beş ülke yani bu çalışmadaki “kontrol beşlisi” Covid-19’a bağlı ilk ölüm vakasını 11-17 Mart aralığında gördü, 24-26 Mart tarihlerinde 50, 27-28 Mart itibarıyla 100 ölüm vakasına ulaştı (100-111).

İtalya’nın 23-24 gün arakasından geliyorlar ki bu zaman dilimine hastalığın 2 ila 6 kuluçka dönemi sığabilir. Bu gerçeklik, yapılabilecek çok şey olduğu anlamına gelir.

TARTIŞMA-ÖNERİLER

Covid-19 pandemisi doğal olarak ülkemizi de ciddi şekilde etkileyen küresel bir sorun.

Covid-19 virüsü ile insanlık olarak ilk karşılaşmamızı yaşıyoruz.

Daha önce böyle bir salgın yaşanmadığı için Covid-19 aşısı yok.

Yine aynı nedenle bu virüse yönelik özel bir ilaç da yok.

Covid-19 enfeksiyonu nedeniyle yoğun bakıma girenlerin ne kadarı ventilasyon cihazına ihtiyaç duyuyor bilmiyoruz; veri yok.

Covid-19 nedeniyle ventilasyon cihazına girenlerin ne kadarı cihazdan çıkabiliyor, bunu da bilmiyoruz. Burada da veri yok.

Tedavi edici hekimliğin hasta iyileşmesi üzerindeki etkisi Covid-19 enfeksiyonu açısından oldukça minimize olmuş durumda.

Aşı ve özel bir tedavisinin olmaması, daha önemlisi ölüm ve akciğerde sekel bırakması gibi sonuçlarının ağır olması nedeniyle tutulacak en sağlıklı yol virüsle karşılaşmamak ve enfeksiyona yakalanmamak. En azından gün itibarı ile böyle.

Virüs “her yerde” değilse de temas ettiğimiz “herhangi bir yerde” olabilir; bu durumda temastan kaçınmak da irade yanında sıkı bir dış denetim gerektiriyor. Bunun anlamı denetimli bir izolasyon ya da sokağa çıkma yasağı.

Son derece kaba ve yayılmacı bir virüs ile karşı karşıyayız.

Denize girmemek, çiğ veya az pişmiş et yememek, farelerden uzak durmak veya ev hayvanlarını ve sokak hayvanlarını aşılamak gibi önlemler sorunu çözmüyor.

Dokunduğumuz her yerde ve öksürük / aksırık yoluyla maruz kaldığımız damlacıklardan alabileceğimiz gibi havada saatlerce asılı kalan mikroskobik partiküllerden de alabiliyoruz hastalığı. Bu yeni tanımlanan ve üçüncü bir bulaşma yolu.

Yani Covid-19 marketlerde ve kapalı ortamların havasında asılı duruyor olabilir.

Çok kolay yayılıyor; kimse bulaşmadan muaf değil.

Bu nedenle “Sokağa Çıkma Yasağı” uygulamasının gerekliliği doğal olarak tartışmaya dahil.

Genetik çalışmalar, aşı çalışmaları ve ilaç çalışmaları bir yandan devam ediyor. Bizimse zaman kazanmamız gerekiyor.

Elimizde bir huni ve bir damacana su olduğunu düşünün.

Huninin en dar yeri sağlık sistemimiz.

Bu damacanayı huniyi taşırmadan dikkatlice boşaltmak zorundayız.

Yani bulaşmayı geciktirebilirsek çok sayıda can kurtarabiliriz.

Bu esnada aşı / ilaç bulunduğunda damacananın kalan suyu da emniyette olacaktır.

Aramızda İtalya ile 24, İspanya ile 15 gün gibi altın değerinde bir mesafe var.

Can kurtarmak bizim bu zamanı nasıl geçireceğimizle doğrudan alakalı.

Tutulacak yol hepimizin akli çıkarımları ve bilgisi dahilinde:

Önce 4 haftalık ciddi bir sokağa çıkma yasağı yani açıkça “Çin Yöntemi” uygulamak; bu süreyi sürekli halk sağlığı eğitimi ile geçirmek. Birinci kademe hekimleri yani aile hekimlerini devreye sokmak. İhtiyaç duyanları sistemimizi çökertmeden hastanelerde tedavi etmek. Hastane yatışı gerekmeyen hastalara evlerinde hizmet vermek. Bu esnada ilerisi için neler yapılabileceğini tartışmak.

Bu dört haftadan sonra kontrollü serbestlikle Güney Kore Yöntemi’ne geçmek mümkün olabilir. Bulaşmayı önledikten salgını bir nebze söndürdükten sonra sokağa çıkma yasağı kalkar ve yakından takip edilen Covid-19 odakları yoğun testlerle bulunduğu yerde hapsedilir.

Olan biten üzücü, İtalya sonucu çok üzücüdür.

Bu sonuçları gördükten sonra gerekli adımları atmamaksa bu yaşananları göz göre göre yaşamaktır.

* Ortopedi ve Travmatoloji Uzmanı