Covid-19 salgını: Fransız deneyimi

Emre Belli*

İHMAL?

Çin’de ilk vakanın görülüş tarihi olan 17 Kasım 2019 ile Fransa’da 24 Ocak tarihinde aynı anda görülen ilk 3 vaka arasında 2 aydan fazla süre geçti. Bu süre zarfında başta dönemin sağlık bakanı olmak üzere birçok uzmanın, salgının Fransa için bir tehlike teşkil etmediği ve sağlık sisteminin hazırlıklı olduğu yönünde beyanları eksik olmadı. Paris-Wuhan direkt uçuşlarının 22 Ocak tarihine kadar düzenli sürmesi bu iyimser umursamazlığın bir sonucu olsa gerek?

Bu salgının derinden yoluna devam etmesi hem süregelen “Sarı Yelekliler” krizi hem de verilen imkânların yetersizliğini protesto için toplu halde idari görevlerinden istifa eden 600 servis şefi hekimin eylemi tarafından da gölgelendi basında.

8 Şubat’ta bakanlık bir İngiliz vatandaşı ile temas sonrası 5 yeni vakanın tespit edilip hastaneye yatırıldığını beyan etmişti ki ertesi gün Çin ölü sayısının 800’ü aşarak 2002 SARS salgınının önüne geçtiğini ilan etti. İlk ölüm ise 14 Şubat tarihinde ocak ayından beri hastanede yatan 80 yaşındaki bir Çinli turistle yaşandı. Bunun hemen ardından 17 Şubat’ta Mulhouse kesinde başlayıp 2 binin üzerinde insanı beş gün boyunca bir araya getiren Evanjelist mitingin bine yakın katılımcıyı enfekte ettiği belgelendi. Ok yaydan çıkmıştı artık...

Buna paralel olarak yanı başımızdaki İtalya’da daha erken başgösteren salgın bile gereken kaygı ve önlemlere gerekçe olarak kabul edilmedi. Oysa 22 Şubat’ta Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) salgının kontrol edilebilme sınırına yaklaştığını ifade ederek tüm ülkeleri uyarmıştı. Fransa’da binden fazla insanı bir araya getiren toplantılar 9 Mart’ta yasaklanırken ‘göreceli’ sokağa çıkma yasağının ilanı 17 Mart’ı buldu: Sadece gıda ürünleri satan işletmeler ve eczaneler açık kalacak, zorunlu olanlar hariç bütün işyerleri kapanacak, sağlık çalışanları ve hastalar hariç hemen hiç kimse geçerli bir özür olmaksızın sokağa çıkamayacaktı.

SALGIN

Hastalık kuzey, doğu ve Paris bölgeleri olmak üzere üç odakta yoğunluk gösterdi. Bu gibi salgınlarla mücadelede hedef bellidir: Salgının yayılma hızı ve mesafesi azaltılarak ülke sathı ve her yoğunlaşma bölgesindeki hastane ve yoğun bakım yataklarının yetersiz hale gelmesine engel olmak. Yani salgının ‘bitmesi’ değil ama zamana yayılmasını sağlamak. Bu sayede bir yandan da önleyici ve iyileştirici tedavilerin geliştirilmesi için bilime de zaman sağlamış olmak. Bu doğrultuda ARS denilen ‘Bölge Sağlık Ajansı’ kurumları resmî-özel bütün sağlık kurumlarına aciller dışında hasta kabulünü yasakladı ve mevcut imkânları genel ve gündelik bazda merkezi kayda geçirerek her hastanın olabilecek en iyi yatış ve tedavi imkânlarına ulaşabilmesini sağlamak için seferber oldu. İlaç ve gereç dağıtımı tek merkezde kontrole alındı. Eksiklikler imkânlar ölçüsünde giderildi, paylaşım düzenlendi. Doğuda bazı kentlerden salgının olmadığı batı hastanelerine yoğun bakım hasta transferleri sivil ve askerî imkânlar kullanılarak düzenlendi. Öğrenci ve/veya emekli bütün sağlık çalışanları yardıma çağrıldı. Her ülkede olduğu gibi günlük basın toplantıları ile hastane ve ikinci aşamada huzurevlerindeki rakamlar basına açıklanmaya başlandı. İlk aşamada sadece hastane ölümleri verilirken bir haftadır ayrı bir kolonda huzurevi ölümleri de günlük ölümlere eklenmeye başladı. Fransa’da resmî-özel huzurevinde yaşayan muhtaç yaşlı insan sayısı 700 bin civarında. Ve alınan tedbirler sayesinde ne mutlu ki bugün yavaş yavaş hasta/yatak dengesi olay çığırından çıkmadan ülke sathında denge altına alınabildi.

Örneğin bizim 180 yataklı göğüs-kalp damar uzmanlık hastanemizde, 32 yoğun bakım yatağı ile 60 servis hasta yatağı Covid hastalarını ağırlamak için düzenlendi ve açıldıktan bir hafta-10 gün sonra tamamen doldu. Zaten mevcut personelle bakım yükü normal hastadan çok daha ağır olan Covid hastalarından daha fazlasını güvenle ağırlayabilmek zor olacaktı. Son günlerde uygulanan karantina sayesinde yeni başvuru sayısı azaldıysa da hâlâ serviste yatan hastalar ağırlaşıp yoğun bakım inişi gerekebiliyor. Yoğun bakım hastalarının da kalış süresinin iki haftadan az olması istisna. Buna paralel olarak acil çocuk kalp, erişkin kalp-akciğer ve nakil ameliyatları temiz sektörde sürdürülebildi.

HASTALIK

Hastalığın iki fazı var. Önce herkesin belirtisiz veya değişik ağırlıkta semptomlarla yaşadığı viral faz. Sonra sitokin reaksiyonuna bağlı ‘yangı’ (inflamatuar) faz, ki ölümler esasen bu ikinci aşamadaki tahribatın sonucu oluyor.

Virüsün bulaştığı insanlarda klinik seyir kabaca dört sınıfta değerlendirilebilir:

1- Hastalığı belirtisiz veya kısa süreli hafif grip belirtileriyle geçiren büyük çoğunluk.

2- Hastalığı boğaz ağrısı, öksürük, halsizlik, ateş gibi belirtilerle geçiren ama kontrol ve tedavisi evde sürdürebilen grup.

3- Nefes darlığı ve görüntüleme cihazlarıyla akciğerde buzlu cam odakları ile hastanede servislerde takip ve tedavi edilen grup.

4- Yoğun bakım takibine, entübasyona, hatta ECMO (extra corporeal membrane oxygenation) desteğine gereksinim gösteren en ağır hastalar. ECMO an itibarıyla Paris bölgesinde 100’ün üzerinde 60 yaş altı hastaya uygulanan ‘son çare’ tedavi.

UYGULANAN TESTLER

Virüsün taşıyıcılığı ve enfekte sayısı her ülkede olduğu gibi PCR tekniği ile yapılan farklı sürede sonuç veren testlerle tetkik edildi. Bu testlerin salgının yayılmasını önleme aşamasındaki önemi her ne kadar Güney Kore örneğinde olduğu gibi tartışma götürmezse de salgın yayıldıktan sonra kimlere ve ne koşullarda yapılması gerektiği tartışmasına burada girmeyeceğim. Çok test yaptıkça taşıyıcı sayısı yükseldiği gibi ölüm oranı da sentetik bir şekilde azalıyor ve sahte bir ‘başarı’ imajı çıkıyor ortaya.

Biz testleri Covid için olsun olmasın hastaneye yatan her hastaya ve belirtiler gösteren sağlık personeline uyguluyoruz. Bunun dışında 17’nci bölge Paris belediyesinde bütün sağlık çalışanları araçlarıyla giderek isterse test yaptırabiliyorlar.

Bu aşamada testin pozitif çıkması elbette anlam taşıyor, ancak, negatif çıkmasının artık pek bir değeri de kalmadı: Hem zaten herkes izolasyonda hem de yanılgı payını saymasak bile, bugün negatif çıkan birinin yarın kapılar açılınca pozitifleşmeyeceğinin hiçbir garantisi yok. Hararetle beklenen serum-antikor testlerinin yaygınlaşması ile kimin virüsle tanışmış olduğu daha çok değer taşıyacak. Ancak orada bile korkarım ki hastalığa gerçek bir bağışıklığın olup olmadığı henüz sadece öngörü veya ‘umut’ boyutunda değerlendiriliyor.

TEDAVİ

Covid-19 un henüz tedavisi yok. Önleyici boyutta Hidroksiklorokin’in faydalı olduğu hipotezi bütün dünyada hem yankı gördü hem de polemiğe yol açtı. Bu gerilimde kendi pahalı anti-virüs ilaçlarını öne sürme telaşındaki ilaç lobisinin ne kadar etkisi olduğunu önümüzdeki aylarda ciddî etütlerin sonuçları açıklandıkça daha iyi anlayacağız.

En kaba şekliyle:

* İlk belirti veya pozitif testten itibaren (hatta sağlık personeline koruyucu olarak) Hidroksiklorokin+Azithromycine +/- Çinko

* Hastalığın virüs fazı tedavisinde antibiyotik-viral ilaçlar: Remdesevir (Ebola), lopinavir (Aids) +/- interferon beta gibi.

*İmmün plazma yoğun bakım aşamasında tocilizumab, interlökin 6 reseptör blokeri.

Fransa’da etüd edilen başlıca tedaviler bunlar. Mayıs ayından önce pek anlamlı bir sonuç beklenmiyor, bir değer taşıyan bir sonuç çıkarsa tabii.

Aşı ise başka bahara tabii, o da kelimenin gerçek anlamıyla ‘koruyucu’ bir aşı bulunabilirse.

Son olarak en çok tartışılan konu da geçerliliği kanıtlanmış bir korunma-tedavi yönteminin olmadığı bir ortamda karantinadan çıkış nasıl olmalı? Bölgesel çıkış? Yaş grupları? Aktivite sektörleri? Bu da 2-3 aylık dönemde birikmiş olacak ve tedavi bekleyen hastaları (kalp, kanser...) da daha fazla bekleterek tehlikeye sokmadan?

Bu salgının yarattığı ‘savaş’ ortamının alışılagelmiş sosyoloji-ekonomik düzene dönmesi en az bir yıl alacağa benzer, o da o bir normale dönüş gerçekten mümkün olabilecekse. Bu dönem zarfında her ülkenin diğerlerinin deneyimlerinden faydalanarak adımlar atması mantıklı görünüyor. Gelişmiş ülkelerin öncelikle bedel ödeyerek başladığı bu krizin, imkânları daha az olan ülkelerde yaratacağı tahribat açısından da iyimser olmak için hiçbir neden yok maalesef. Kısacası, henüz bu belanın başlarındayız, daha 2. devre oynanmadı.

*Prof. Dr., Kalp Cerrahı, Paris