İnsanız, zaaflarımız var. Deniyoruz, yanılıyoruz. Yanlış kararlar alıp, başarısız oluyoruz. Peki bunlardan ders alıyor muyuz? Cerrah ve yazar Atul Gawande’nin “Checklist Manifesto” isimli kitabı, hataları bir defa saptadıktan sonra çok basit yöntemlerin bile dönüşsüz yeni hataları önlediğini anlatıyor. Ama biz hatalardan ders almayan, geri dönmeyi önemsemeyen bir iklime saplanıp kaldık. Neden?
Birçok cevabı var elbette. O işi yapmak için yeterli donanımımız olmayabilir. Bazen zamanlama yanlıştır. Ortam müsait değildir. Bizden iyileri vardır. Böyle gider bu. Basitçe, yapamayız bazen, olmaz. Olduramayız. Böyle izah ederiz kendimize… Olmadı işte.
Ama başarısızlıktan bir şey öğrenir miyiz? “Denedim, olmadı” deyip bırakmak yeter mi?
Denediysek ve olmadıysa, hata yapmışız demektir. Kapasitemizi yanlış hesaplamışızdır. Ortamı okuyamamışızdır. Rekabet varsa, rakipleri anlamamışızdır.
Hata yapmışızdır. Yanlış bir karar vermişizdir. Yanılmışızdır. Sorumluluk hayatta, ortamda, rakiplerde değil, bizdedir.
2.
Karar alma süreçleri üzerine on yıllarca çalışmış İsrailli-Amerikan psikolog, ekonomist ve yazar Daniel Kahneman, “Hızlı ve Yavaş Düşünme” isimli çığır açan eserinde, bizi hatalı düşünmeye götüren yolları araştırır.
Kahneman’a göre iki tür düşünce sistemi vardır; eserinin adındaki gibi hızlı ve yavaş sistemler. İlki daha sezgiseldir ve neredeyse otomatiğe bağlanmıştır. İkincisi “enine boyuna”dır, etraflı ve detaylıdır. Kahneman, hepimizin genellikle ilk sistemin içinde düşünüp karar verdiğimizi söyler. Hayat hızlıdır neticede, çoğu kez hızlı düşünmek gerekir. Bir yandan aynı kararlardan o kadar çok vermişizdir ki, artık düşünmeyiz bile; “kestirme yolları” kullanırız.
Daniel Kahneman (solda), Hızlı ve Yavaş Düşünme, Daniel Kahneman, Cev. Filiz Deniztekin, Osman Deniztekin, 568 syf., Varlık Yayınları, 20174
Önceki olayları hatırlarız, ona göre karar veririz; stereotipleri hatırlarız ona göre karar veririz; konu hakkındaki evvelki bilgimize göre karar veririz. Bunlar bizim kısayol tuşlarımızdır.
Ama kısayol tuşları bizi çok defa yakar. Yanıltırlar bizi. Hatırladığımız birçok vaka aslında o an değerlendirdiğimiz konuya uygun değildir; çünkü genellikle en keskinler, en aşırılar, en tuhaflar akla gelir. Ayrıca, stereotiplere uymadığını düşündüğümüz bilgileri eleme eğilimindeyizdir. Nihayet, bir konu hakkındaki ilk bilgimiz, yani “çapa”mız, tamamen alakasız olabilir, yanlış olabilir.
Kısayollar bizi sıklıkla hataya götürür.
3.
Sadece onlar mı?
Kahneman, başka faktörlerden de söz eder. Mesela kendimize fazla güvendiğimiz için hata yaparız. “Ben bunu elimin tersiyle yaparım” dediğimiz çok kere, kendimize itiraf etmesek de, olduğumuz yerde sıkışıp kalmışızdır.
Kabul etmesi güç, maalesef çok güç ama kapasitemiz bazı kararları almaya yetmediği için de hata yaparız. Sanırım, en çok da bu yüzden yaparız. Birçok vakada yargımızı “boşlukları doldurarak” oluştururuz ve bu da doğaldır ki bizlere sıklıkla hata yaptırır. Bir defa sıçrarız belki, ikinci defa da sıçrarız ama üçüncü defa işler yolunda gitmez. O tek hata da bizi mahvetmeye yetebilir.
Bir de şu var: Şartlardan etkileniriz. Ortamdan etkileniriz. Korkarız. Fazla severiz. Duygusallaşırız. Elimiz gitmez. Ya da gereğinden hızlı gider elimiz. “Seven ne yapmaz” mesela…
Neticede yanlış karar alırız ve başarısız oluruz.
4.
Bazı hatalar onarılabilir, bazılarının dönüşü yoktur ya da çok zor ve büyük bedellerle geri dönülür. Mesela bir cerrah, bir pilot, bir inşaat mühendisi hata yaptığında…
1975’te iki felsefeci; Samuel Gorovitz ve Alasdair MacIntyre, ortak makalelerinde, tıp alanında yapılan hataları ele aldı. Onlar da başarısızlığın kökenlerini arıyorlardı. “Tıbbi uygulamalarda rastlanan yanılgılar kadar önemli olan ve az kavranan bir yanılgı türü yoktur” diye başladıkları makalelerinde, başarısızlığın sebeplerini evvela kapasiteye bağlıyorlardı: İnsanlığın bilgisini, teknolojisini aşan birtakım konular var; elden bir şey gelmiyor.
Bir de bildiğimiz, kontrol edebildiğimiz alanlar var. Bu alanlarda neden başarısız oluyoruz?
Gorovitz ve MacIntyre’e göre, birinci sebep yine cehalet. Çünkü her şey halen çok karmaşık. Öngörülemez birçok mesele var.
İkinci sebep ise beceriksizlik. Esas vahim olan da bu.
ABD’nin en önemli cerrahlarından Atul Gawande, “Checklist Manifesto” isimli kitabında, gençliğinde okuduğu bu makaleyi de değerlendiriyor:
“ (...) Hata yapabiliriz çünkü bilim, dünyayı ve işleyen mekanizmaları yalnızca kısmen anlayabilmemizi sağlıyor. Nasıl inşa edileceğini hâlâ bilmediğimiz gökdelenler var; öngöremeyeceğimiz kar fırtınaları, nasıl engel olacağımızı bilmediğimiz kalp krizleri oluyor. İki filozofun beceriksizlik olarak tanımladığı ikinci başarısızlık tipinde, bilgiye sahip olduğumuz halde uygulamada başarısız oluruz. Yanlış inşa edildiği için yıkılan gökdelen, meteoroloğun belirtilerini gözden kaçırdığı kar fırtınası, doktorların hangi aletle meydana geldiğini sormayı unuttukları delici alet yaralaması bu gruba girer. (...) Cehalete bağlı başarısızlıkları affedebiliriz. Belli bir durumda yapılması gereken en iyi şeyin ne olduğu bilinmiyorsa, insanların ellerinden gelenin en iyisini yapması memnuniyet vericidir. Ama bilgi varsa ve doğru biçimde uygulanmıyorsa, öfkeye kapılmamak zordur.” (Checklist Manifesto- İşi Doğru Yapmanın Basit Bilimi- Atul Gawande, Çeviri: Şiirsel Taş)
Son cümle çok önemli… Bilgi varsa ve doğru biçimde uygulanmıyorsa…
Gawande, 14 yıl önce yazdığı “Checklist Manifesto”da esasen bu çok basit meselenin üzerinde duruyor. Bilgiyi doğru biçimde uygulamak... En karmaşık işlerde, ameliyat masalarında, gökdelen inşaatlarında, kokpitlerde, afet yönetim merkezlerinde, eldeki bilgiyi, sonu ölümcül olabilecek hatalardan kaçınarak temiz ve etkili şekilde kullanmak. Bunun da sağlam ve çok basit bir yolu var: Liste yapmak.
Her bir işte atılması gereken tüm adımları alt alta yazmak ve işleri illa ki bu listeye bakarak yapmak. Ne kadar bariz olursa olsun… Ne kadar aptalca görünürse görünsün… Ne kadar zaman kaybına yol açarsa açsın…
Bir liste yapmak ve uygulamak…
Çünkü birçok hatanın kaynağı biziz. Hatta hemen hepsinin kaynağı biziz. Hemen her golü çalıştığımız yerden yiyoruz. Kısayol tuşlarına bastığımız için hata yapıyoruz. Kendimize fazla güvendiğimizden, boşlukları doldurmaya çalıştığımızdan ve şartlardan etkilendiğimizden yanlış kararlar veriyoruz.
Bunlardan kaçmanın, en azından bazı alanlarda kaçmanın, insan aklına hakaretmiş gibi görünen ama Gawande’nin kitap boyu sayısız farklı alandan örnek vererek, hikâyeler anlatarak etkisini kanıtladığı yöntemi de işte o basit listeyi yapmak. Önce şu adımı at, sonra bunu, sonra bunu… Hatırlamaya yardımcı olacak, bir işlem için gereken asgari adımları net olarak belirleyen listeler…
Liste hem insani zaaflarımızı yüzümüze vuruyor hem de o zaaflarımızı örtüyor.
Kitaptan çok vurucu bir örnek.
“ John Hopkins Hastanesi’nde yoğun bakım uzmanı olan Peter Pronovost, 2001 yılında bir kontrol listesini denemeye karar verdi. Hazırladığı kontrol listesinde, yoğun bakım ünitesi ekiplerinin bir günde yapması gerekebilecek her şeye yer vermek gibi bir hedefi yoktu. Listeyi, olası yüzlerce işten sadece birini ele alacak şekilde tasarladı: Santral kateter enfeksiyonları.
Basit bir kâğıda, santral kateter takarken, enfeksiyon gelişmesini önlemek için yapılması gerekenleri adım adım yazdı. Doktorların bu işi yaparken (1) ellerini sabunla yıkamaları, (2) hastanın cildini bir antiseptik olan klorheksidinle temizlemeleri, (3) hastanın üzerine steril örtü örtmeleri, (4) maske, kep, steril önlük ve eldiven giymeleri ve (5) kateter takıldıktan sonra giriş yerinin üzerini steril pansuman malzemesiyle kapamaları gerekir. Tik at, tik at, tik at, tik at, tik at. Hepsi de basit adımlar; yıllardan beri biliniyor ve öğretiliyorlar. Adımların bu kadar açık ve net olduğu bir iş için kontrol listesi hazırlamak aptalca görünüyordu. Pronovost yine de, yoğun bakım ünitelerindeki hemşirelerden bir ay süreyle, doktorları hastalara kateter takarken izlemelerini ve her adıma hangi sıklıkla uyulduğunu kaydetmelerini istedi. Doktorlar, hastaların üçte birinden fazlasında en az bir adımı atladılar.”
Gawande devamında, Pronovost’un çabalarıyla hastane yönetimi, doktorlar ve hemşirelerin sürece daha işlevsel biçimde angaje olduğunu; özellikle de hemşirelerin dikkati ve uyarılarıyla, kusursuzluk arayışında sonuç alındığını yazıyor.
Nasıl bir sonuç?
“Bir yıl sonra, Pronovost ile meslektaşları bir değerlendirme yaptılar. Sonuçları o kadar çarpıcıydı ki, inanıp inanmamakta tereddüt ettiler: On günlük kateter enfeksiyonları oranı yüzde 11’den sıfıra düşmüştü. Bunun üzerine, hastaları on beş ay daha izlediler. Toplam süreç boyunca sadece iki kateter enfeksiyonu gelişti. Kontrol listesinin, yalnızca o hastanede bile, kırk üç enfeksiyonu ve sekiz ölümü önlediğini, iki milyon dolarlık tasarruf sağladığını hesapladılar.”
Gawande, kitabında hayat kurtaran başka listeleri de sıralıyor. Hepsi de insanın ağzını açık bırakıyor. Her alanda atlanan, atlanabilen o kadar basit şeyler var ki…
Ama liste örneğinde gördüğümüz üzere, hatadan ders almak da çok basit. Hata, ders, yeni uygulama… Sonra kurtarılan hayatlar, kaçınılan yıkımlar, tasarruf edilen bütçeler, boşa harcanmayan zamanlar…
Ama…
Maalesef bu da her zaman mümkün olmuyor. İnsan hatalarından her zaman ders almıyor.
Kahneman’a dönelim… Birçok sebepten dolayı, insanın yanılgılarını yinelediğini, yine yanlış kararlar verdiğini anlatıyor Kahneman. Örneğin elimizdeki işi planlarken, bu konuda daha önce defalarca yanılmış olsak bile, aklımıza her şeyin rast gittiği en iyi senaryoyu getirdiğimizi ve yine yanıldığımızı söylüyor. Hataları, başkalarına ve koşullara yüklemeyi seçtiğimizi söylüyor. Hataları değil başarıları hatırlama eğiliminde olduğumuzu da söylüyor.
Kısacası, birçok vakada hatalarımızdan ders almadığımızı ve yine yanılgıya düştüğümüzü söylüyor.
Önümüzde hata yapmamamız gereken bir seçim var.
Mevcut iktidarın birçok alanda başarısızlığı ortada. Ekonomi, toplum, afet yönetimi…
Ama başarısızlıktan da kötüsü, başarısızlığından ders almaması. Ne istifa mekanizması çalışıyor ne geribildirim mekanizması.
Başarısızlıklar yapanın yanına kâr kalıyor. Kimsenin sorumluluk aldığını, bedel ödediğini görmüyoruz. Liyakat birçok alanda zaten yok.
En fenası, yirmi yıldır hiçbir hatasından ders almadan, yöntemini değiştirmeden bizi her defasında duvara vuran bu iktidar yüzünden toplumun hatalara bakışı değişiyor.
Hata bizim için sonuç üretmeyen, ders vermeyen bir şey artık. Alelade bir çıktı, diğer veriler gibi bir veri…
Halbuki, hayatın akışını, hatadan öğrenmek ve yeni uygulamalara gitmek değiştiriyor. Liste yapmak kadar sıradan ve basit yöntemler değiştiriyor. İşi ehline vermek değiştiriyor.
Önümüzde bir seçim var. Hatasından ders almayanı değiştireceğimiz seçim bu.
Ama karar verirken bizim de hata yapmamamız lazım. Kahneman’ı hatırlayın. Kısayol tuşlarını bırakın, duygusallaşmayın, boşlukları doldurmayın. Etraflıca düşünün.
Ona göre karar verin.
Sonra hayatın her alanında, hatalarımızdan ders aldığımız ve bizi yeni hatalardan koruyacak listeler yapmamız gerekecek. Hatanın basit bir veri ya da sonuç olmadığını, hayatın sadece iş yaparak değil esasen sorumluluk alarak ilerlediğini, başarısızlığın koşullardan çok bizlerden kaynaklandığını hatırlamamız, kısacası bu en temel düsturları yeniden hayatlarımıza, fikriyatımıza yerleştirmemiz gerekecek.
Hakikatle o kadar bağımız koptu ki bildiğimiz her şeyi unuttuk. Hatırlamamız gerekecek.