Sağlık sistemi tartışmaları yazı dizimizin konuğu halk sağlığı uzmanı Doç. Dr. İlker Belek… Belek’in, Sosyal Devletin Çöküşü ve Sağlığın Ekonomi Politiği; Avrupa Sağlık Reformları-Kel Göründü; Sağlıkta Dönüşüm-Halkın Sağlığına Emperyalist Saldırı; Sınıf Sağlık Eşitsizlik ve Ata Soyer ile birlikte kaleme aldığı Sağlıkta Özelleştirme gibi çok sayıda kitabı bulunuyor.
Bilim ve Aydınlanma Akademisi’nin de kurucularından olan Doç. Dr. İlker Belek, Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi öğretim üyesi iken çok sayıda soruşturma geçirdi. Kimi lehine kimi aleyhine sonuçlanan bu soruşturmalar zaman zaman basına da yansıdı. İlker Belek’in geçen yıl emekliliğe ayrılmasıyla üniversite ile ilişiği kesilse de bilimsel çalışmaları sürüyor. Belek, soL haber portalında kaleme aldığı makaleleriyle okuyucularla buluşmaya devam ediyor. Sözü, alanın uzmanına bırakalım…
‘SOSYAL DEVLET ÇÖKELİ NEREDEYSE 30 YIL OLUYOR’
Hocam kitaplarınızda ve makalelerinizde kamucu sağlık anlayışının terk edilerek sağlığın piyasalaştığından, sosyal devletten vazgeçildiğinden bahsediyordunuz. Covid-19 salgını, bu gerçeği tüm çıplaklığıyla ortaya serdi. İtalya, Fransa ve İspanya’nın salgınla mücadelede yaşadıklarını bu çerçevede nasıl özetlersiniz? Covid-19 salgını, sosyal devletin tabutuna son çivinin çoktan çakılmış olduğunu mu soktu gözümüze?
Evet, bir virüs batılı devletlerin sağlık sorunlarıyla baş etmek konusunda ne denli çaresiz durumda bulunduklarını herkesin gözüne soktu. Sosyal devlet çökeli ise neredeyse 30 yıl oluyor. Kapitalist düzeni sosyalleşmek zorunda bırakan faktör sosyalizmdi. Sosyalizmin dağılması kapitalizmi sosyalleşme zorunluluğundan da kurtarmış oldu.
Kapitalist devletler 1980’lerin sonlarından itibaren sağlık sistemlerini piyasaya açtılar. Sağlık hizmetlerine ayırdıkları kaynakları azalttılar. Kamunun boşalttığı alanı devletin desteklediği özel sektör doldurdu. Kamu hastaneleri işletme haline getirildi. Buralardaki personel, performansa göre ücretlendirilmeye başlandı. Kamu sağlık kurumlarının kamu bütçelerinden fonlanmasında da performans kriterleri belirleyici oldu. Dolayısıyla bütün sağlık kurumları işletme halini aldı. Bir bütün olarak sağlık sistemi ise şirketleştirildi. Halk sağlığı sorunlarından kopuk, para kazanmaya, geliriyle giderini dengelemeye çalışan, maliyet muhasebesi mantığıyla çalışan bir yapı ortaya çıktı. Koruyucu sağlık hizmetleri unutuldu. Temel sağlık hizmetleri kavramı gündemden tamamen düştü. Merkezi planlama ve yönetim yaklaşımı bir kenara itildi.
Bazı ülkelerdeki siyasi desantralizasyon yapısı bu söylediklerimin olumsuz etkilerini daha da artırıcı bir etki yarattı. İtalya ve İspanya için bunu özellikle vurgulamalıyız. İspanya’da siyasi yapı desantralizedir, İtalya’da sağlık sistemi böyledir. Bu şirketleştirilmiş yapıya iç piyasa, yönetilen rekabet gibi isimler verdiler. Burada herkes rekabet halindedir. Hangi hizmet para kazandırıyorsa işletmeler o alana yönelirler. Koruyucu sağlık hizmetleri para kazandırmadığı için gözden çıkarılır. Geliri giderini karşılamayan hastaneler ve hastane servisleri kapatılır. Sağlık personelinin iş yükü, tükenmişliği fazladır. Yıllardır Portekiz ve İtalya’daki sağlık emekçileri daha yüksek gelirli kapitalist ülkelere göç ediyorlar. Almanya, sağlık insan gücü yetiştirmek için kaynak ayırmak istemiyor ve açığını Portekiz, İtalyan, Polonyalı, vb. hekimlerle karşılamaya çalışıyor.
‘SGK, YOĞUN BAKIM YATAĞINA ÜÇ KAT ÖDEME YAPTIĞI İÇİN TÜRKİYE’NİN KAPASİTESİ AVRUPA’NINKİNDEN FAZLA’
Yoğun bakım hizmetlerinin, diğer yataklı tedavi hizmetlerine göre çok pahalı olması batılı ülkelerde hastanelerin bu alandan da uzaklaşmalarına yol açtı. Bu ülkeler çok yaşlı oldukları için ve Covid-19 esas olarak yaşlı nüfusta tahribat yarattığı için salgın döneminde yoğun bakım üniteleri tam anlamıyla dağıldı, ortaya çıkan hizmet talebi karşılanamadı. Türkiye’de SGK yoğun bakım yataklarına normal yatakların üç katı oranında bir ödeme yaptığı için yoğun bakım yatak kapasitesi (nüfusa göre değerlendirdiğimizde) Avrupa’nın 3-4 katıydı. Dolayısıyla son derece irrasyonel bir mantıkla yaratılmış olan bu örüntü, salgın döneminde Türkiye için bir “avantaj”a dönüştü.
Gördüğünüz gibi bu çerçevede ABD’ye hiç yer vermiyorum. Zira ABD’de sosyal devletin hiçbir zaman izi bile olmadı. Amerikan sağlık sistemi her zaman ileri derecede özelleştirilmiş bir karaktere sahipti. Beklediğimiz gibi de salgın en fazla derecede bu ülkeye zarar verdi.
‘KAPİTALİST DÜZEN SOSYAL DEVLETTEN VAZGEÇMEKLE SALGINA DAVETİYE ÇIKARMIŞ OLDU’
Salgınlar, afetler bütün toplumu, çok sıkışık bir zaman dilimi içinde vuran sorunlardır. O nedenle böyle durumlarla mücadele edebilmek için kamusal kapasitenin en üst düzeyde olması gerekir. Kapitalist düzen sosyal devletten vazgeçmekle salgına, salgının büyük olumsuzluklarına davetiye çıkarmış oldu.
Kapitalist devletler öylesine büyük bir aymazlık içindeydiler, kamucu ve bilimsel perspektiften öylesine uzaklaşmışlardı ki, sürecin başında, hastalığı Çin’e özgü bir sorun olarak değerlendirdiler. Trump “yaz olur geçer” bile dedi. Boris Johnson hiçbir önlem almaksızın ortalıkta dolaşmaya devam etti. Fransa binlerce kişinin katıldığı dini törenlerin gerçekleştirilmesinde hiçbir sakınca görmedi. Salgın pik yapmaya çalışırken İtalyan ligleri devam ediyordu. Dolayısıyla salgın yalnızca kamucu sağlık sisteminin değil, bilimin, aydınlanmanın, diyalektik-materyalist bakış açısının, eşitlikçi bir toplumsal örgütlenmenin insanlık için ne denli yaşamsal, vazgeçilmez olduğunu da herkesin gözünün içine soktu.
‘ABD’DE 27,5 MİLYON KİŞİNİN HİÇBİR SİGORTASI YOK’
İngiltere, korona nedeniyle ölen kişi sayısında İtalya’yı da geçti ve Avrupa’da birinci, dünyada ise ABD’nin ardından ikinci oldu. Yıllar önce gazeteci olarak gidip bir hafta kaldığım New York’ta ilk gözüme çarpan, siyah nüfusun sağlığa erişiminde gözle görünür bir problem olduğuydu. Örneğin ağzında dişi olmayan veya eksik dişleri olan çok fazla siyah gördüm. İngiltere’de de özellikle mülteciler “Burada hasta olacağına öl daha iyi!” serzenişinde bulunurlar. ABD ve İngiltere’nin salgınla mücadelede “en kötü örnekler” sıralamasında başa oturmasının sebeplerini anlatır mısınız?
ABD’ye değindim. Biraz daha açayım. Dediğim gibi ABD, sağlık hizmetlerinin neredeyse tam anlamıyla piyasaya bırakılmış olduğu bir ülke ve diğer yüksek gelirli kapitalist ülkelerin hiç birisinde olayın boyutu bu derecede değil. ABD’de sağlık hizmeti para kazanılacak bir alan olarak görülür. ABD sağlık sistemi tamamen tedaviye odaklıdır. Bu nedenle çok para yutar. ABD kişi başı sağlık harcaması OECD ortalamasının iki katıdır. Dünyada kişi başına en çok sağlık harcaması yapan ülke ABD’dir. Buna karşılık yüksek gelirli ülkeler içinde yaşam beklentisi en kısa, intihar oranının, kronik hastalık yükünün, obezitenin en yüksek olduğu ülkedir.
Geliri kendisine yakın ülkeler içinde en az sağlık personeline de ABD sahiptir. Yüksek gelirli ülkeler içinde tıbbi teknolojiyi en gereksiz şekilde kullanan ve sağlık hizmetinin en pahalı olduğu ülke de ABD’dir. Hastane sektörü tam anlamıyla paramparçadır. Hastanelerin yüzde 48’i kâr amacı gütmeyen hükümet kuruluşlarının (kiliseler gibi), yüzde 21’i kâr amaçlı şirketlerin elindedir ve eyalet, yerel hükümet, federal hükümet gibi kamu kurumlarının elindeki hastanelerin oranı yalnızca yüzde 30 kadardır. Üstelik ABD’de her hastane işletme statüsündedir ve bu da sektörde planlamayı ve koordinasyonu neredeyse olanaksız hale getirir. Bütün bunlara ek olarak ABD’de 27,5 milyon kişinin hiçbir sigortası yoktur. Obama reformları sigortasızların oranını azaltmışsa da (2008’de yüzde 17,1’di), bu sayı günümüzde de nüfusun yüzde 10,2’sine denk gelir. İşte bu nedenle ABD’de koronavirüsü test masrafını kimin ödeyeceği, hastaların tedavisinin kim tarafından karşılanacağı gibi konular büyük bir mesele haline geldi ve bu mesele halen de çözülebilmiş değil.
‘SALGININ EN ÇOK ETKİLEDİĞİ ABD VE İNGİLTERE, DÜNYANIN EN GERİCİ SİYASİ KADROLARINCA YÖNETİLİYOR’
İngiltere’ye gelince, bu ülke bir zamanlar kapitalist düzende sosyal devletin temsilcisiydi. Hatta sosyal devletin en önemli tanımlayıcı unsuru olan ulusal sağlık sisteminin ilk kurulduğu ülke İngiltere idi. Ancak Thatcher’la birlikte (ki 1979’da başbakan oldu) her şey değişti. Kapitalist dünyada sağlık sistemini en kısa süre içinde, en hızlı biçimde ve en ileri derecede piyasaya açan ülke İngiltere oldu. Şaşırtıcı gelebilir ama bugün Türkiye İngiltere’den daha fazla derecede “sosyal devlet”tir. Örneğin İngiltere’de artık bizim anladığımız anlamda devlet hastanesi yoktur. Onlar hastanelerine “trust” derler, “foundation” hastanelerden söz ederler. Bizde, içlerine işletme mantığı işlemiş olsa da hastanelerin halen üçte iki kadarı devlet mülkiyetindedir.
Salgının en çok İngiltere ile ABD’yi etkilemiş olması bunlara bağlı. Bu tablonun nedenleri arasına, bir de iki ülkenin bugün dünyanın gerçekten en gerici siyasi kadrolarınca yönetiliyor olmasını eklemeliyiz. Bu bakımdan Trump ile Johnson sanki birbirleriyle yarışıyorlar.
‘HÜKÜMET BAŞARISINI KANITLAMAK İÇİN KIYASLAMAYI EN KÖTÜ ÜLKELERLE YAPIYOR’
En fazla ölümün yaşandığı ülkelerden biri olan İtalya’da ileri yaşta ölümlerin fazlalığına işaret ediliyor ama Türkiye’de ileri yaşta bireyler, engelliler normal zamanlarda bile sokağa çıkamıyorlar. Siyasi iktidarın temsilcileri, dünyadaki kötü örneklere ve özellikle Türkiye’nin bir zamanlar yüzünü çevirdiği “batı”ya bakarak, Türkiye’nin sağlık sisteminin onlardan çok daha iyi olduğunu, salgınla birçok Avrupa ülkesinden ve Amerika’dan daha iyi mücadele ettiğini anlatıyorlar. Bu mukayese ne kadar doğru?
Hükümet salgındaki başarısını kanıtlayabilmek için kıyaslamayı durumu en kötü ülkelerle yapıyor. Bunun için de ölüm verilerini özellikle kullanıyor.
Önce çok önemli bir sorunu saptayalım: Türkiye vaka ve ölümleri DSÖ’nün istediği gibi bildirmiyor. Bu nedenle Bakanlığın açıkladıkları gerçek durumu yansıtmaktan çok uzak. DSÖ, test sonucu negatif çıkmış ancak tomografi bulguları Covid-19 düşündürdüğü için tedaviye alınmış hasta ve ölümlerin de Covid-19 olarak kodlanmasını istiyor. Hükümet bizde böyle yapmıyor. Çin, verilerini buna göre düzeltti. Hollanda, Kanada, İngiltere ise düzeltme kararı aldı.
İstanbul’daki belediye ölüm verilerinden görüyoruz ki gerçek ölüm sayısı, Bakanlığın bildirdiğinden yüzde 40 daha yüksek. Bu farkın önemli kısmının bildirilmeyen Covid-19 ölümlerine bağlı olduğunu rahatlıkla varsayabiliriz.
‘TÜRKİYE, ÖLÜM HIZINDA, KENDİSİNDEN YAŞLI PEK ÇOK ÜLKEYİ GERİDE BIRAKTI’
Avrupa ülkeleri bize göre çok yaşlı. Yaşlı nüfusun oranı yüzde 22-23 gibi, bizde ise yalnızca yüzde 9. Esas olarak yaşlıları hastalandırıp öldüren bir hastalık için bu farkın, ölüm sayılarını azaltan çok önemli olduğu da kabul edilmeli. Böyle olmasına rağmen Türkiye ölüm hızında (ölüm sayısı/nüfus) 54 ülkeli DSÖ Avrupa bölgesinde 22’inci sırada ve kendisinden yaşlı durumdaki pek çok ülkeyi açık ara geride bırakmış durumda. Türkiye vaka hızında ise (vaka sayısı/nüfus) yine aynı grupta 22’inci sırada.
Benzer durum dünya ülkeleri içinde de geçerli. Türkiye nüfusunun dünya nüfusu içindeki oranı yüzde 2,2. Buna karşılık dünyadaki vakaların yüzde 3,6’sı Türkiye’de.
‘TÜRKİYE’DE SALGININ BAŞARIYLA YÖNETİLDİĞİ KESİNLİKLE SÖYLENEMEZ’
Bu verilerin açıkça gösterdiği gibi Türkiye’de salgının başarıyla yönetildiği kesinlikle söylenemez. Üstelik Türkiye adlarını andığı batılı ülkeler kadar test de yapmadı. Test yaparsanız vaka bulursunuz, yapmazsanız bulamazsınız. Hükümet ise bu acı durumu başarılı olduğunun göstergesi olarak kullanıyor, ortaya daha acı bir durum çıkıyor. Bu konuda tek bir veri sunayım: Başından beri gereken önlemleri almamakla eleştirip yer yer de dalga geçtikleri İtalya’da toplam test sayısı 1.000 kişi için 3,1 iken Türkiye’de 1,2 ve fark her geçen daha da açılıyor.
‘SAĞLIK SİSTEMİNİ TAM MANASIYLA PİYASALAŞTIRAN AKP OLDU’
Sağlıkta Dönüşüm Programı ile Türkiye sağlık sisteminin piyasalaştırıldığını söylediğimizde o dönemin siyasi sorumluları bu eleştirileri asla kabul etmiyorlar ve “Bizden önce sağlık kamucu muydu?” diyerek Adalet ve Kalkınma Partisi iktidarı öncesiyle bugünü mukayese ediyorlar. Üstüne bir de bu salgınla mücadelede bir başarı hikayesi yaratılmak isteniyor. Bütün bunlara bakınca sağlık sisteminde, bütün bu eleştiriler doğrultusunda bir değişimin işareti görünmüyor. Sizin öngörünüz nedir? Bu salgın Türkiye’yi yönetenlere sistemin hatalarını gösterdi mi?
Hayır. Onlar salgın yönetiminde çok başarılı olduklarını düşünüyorlar. Dolayısıyla buradan herhangi bir ders çıkarmaları ihtimali kesinlikle bulunmuyor. AKP öncesinde de sağlık sistemimiz kamucu değildi, ama onu tam manasıyla piyasalaştıran AKP oldu.
‘İŞÇİ SINIFI HİÇBİR ZAMAN EVDE KALAMADI, MESAFE KURALINA UYAMADI’
Sağlık Bakanı paylaştığı veriler doğrultusunda alınan katı tedbirlerin parça parça gevşetilebileceğinden bahseder bahsetmez ilk AVM’lerin açılmasını nasıl değerlendiriyorsunuz? AVM’ler, kuaför ve berberler ve ekonominin diğer alanlarında esneme yönünde atılacak adımlar salgınla mücadeleyi nasıl etkiler?
İzin verirseniz düzelteyim. Türkiye’de salgınla mücadele anlamında hiçbir zaman katı önlemler hayata geçirilmedi. Yapılması gereken ilk şey, 11 Mart’ta ilk vaka saptanır saptanmaz (hatta daha öncesinde, zira Trabzon’da belediye ölüm kayıtları ölüm sayısındaki artışın ocak ayı sonunda başladığını gösteriyor ve bu da hatalığın en azından ocak ayı ortasından itibaren Türkiye’de bulunduğunu ima ediyor, o dönemlerde hiç test yapılmadığı için hükümetin bu durumu saptaması şüphesiz mümkün olmadı) 14 günlük (yani bir kuluçka süresi kadar) tam bir karantina uygulaması hayata geçirilmeli, bununla birlikte ateş ve öksürük yakınması olan herkese test yapılmalı (Hükümet bu kriterlerle test yapmaya ancak 14 Nisan’da başladı) ve 14 gün bitiminde durum yeniden değerlendirilmeliydi.
İşçi sınıfı hiçbir zaman evde kalamadı, sosyal mesafe kuralına uyamadı. Bu önlemler burjuvalar içindi, işçiler ise burun buruna toplu taşıma araçlarında ve üretimdeydi. Türkiye’de üretim hep devam etti. Büyük şirketlere kimse dokunamadı. Kuaförlerle, küçük esnafla uğraştılar. Kısaca Türkiye’de hayat neredeyse olağan durumda devam etti, yani hep “normal”di. Kapanan işyerleri talep yetersizliği nedeniyle kapanma kararı almışlardı. Yoksa Hükümetin işyerlerinin kapatılması yönünde hiçbir kararı olmadı. Kuaförlerle, dükkanlarla uğraştılar. AVM’ler de 6 Mayıs tarihli basın toplantısında Sağlık Bakanı’nın da net olarak ifade ettiği gibi kendileri kapanma kararı almışlardı. Yani Hükümet salgınla mücadelede halkı uyarmak dışında neredeyse hiçbir şey yapmadı. Maske bile dağıtamadı, sağlık çalışanlarının koruyucu ekipman ihtiyacını tam olarak karşılayamadı.
‘ÖNLEMLER DEVAM ETMELİ. 'NORMALLEŞME' KARARI KESİNLİKLE YANLIŞ!’
Günümüze gelirsek, mevcut verilerle (test sayısının yetersizliği nedeniyle gerçek vaka ve ölüm sayılarını hiçbir zaman bilemeyecek olsak da, yani son derece yetersiz mevcut verilerin işaret ettiği ortamda bile) “normalleşme” kararı kesinlikle yanlış. Şunu söylüyorum, bu verilerle, bu test sayılarıyla salgın yönetimi konusunda, “normalleşme” de dahil hiçbir karar verilemez. Verilecekse de bu karar kesinlikle “normalleşme” yönünde olamaz.
Önlemler devam etmeli. Kritik sektörler dışında üretim durdurulmalı. İşçinin, emekçinin ücretini ve sağlıkla ilgili bütün ihtiyaçlarını hükümet karşılamalı. Ama çok çaresiz durumdalar. Burjuvazi sıkıştırıyor. İşçi de sıkıştırıyor. İşsizliğin arttığı böyle bir ortamda halk ne yapsın! Hükümet çaresiz. Patrona karşı çıkamaz, işçinin ücretini ödeyemez. Dolayısıyla mecburen “normalleşiyorlar”. Bu kelimeyi ilk kez mayıs ayının başında kullanmaya başladılar ve halk da o tarihten itibaren önlemleri çok önemli oranda bir kenara bırakarak sokakları doldurmaya başladı. Sonuçları, vaka sayılarında yeniden artış olacaktır. Son birkaç gündür vaka sayısında ortaya çıkan artış bunun bir işaretidir belki de. Tek umudumuz aşı ve yaz nedeniyle virüsün etkinliğindeki azalma olabilir. Aşının tüm dünyaya yeter sayıda üretilip üretilmeyeceği, böyle olsa bile herkese bedava ulaştırılıp ulaştırılmayacağı da ayrı ve önemli sorunlar.