Prof. Dr. Pala: Sağlık Bakanı Koca'nın açıklamalarının bilimsel temeli yok, istifa etmeli

DUVAR - Uludağ Üniversitesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı’ndan Prof. Dr. Kayıhan Pala, Sağlık Bakanı Koca’nın “Her vaka, hasta değildir” açıklamasını malumun ilamı olarak görüyor. Aynı zamanda Türk Tabipleri Birliği (TTB) Koronavirüs İzleme Grubu üyesi olan Pala, TTB olarak uzun süredir gündeme getirdiğimiz ve benim ta nisan ayında söylediğim ‘Açıklanandan daha fazla vaka var’ yaklaşımı, bir medya mensubunun ısrarlı soruları sayesinde bakan tarafından da kabul edilmiş oldu” diyor.

Gazete Duvar’ın sorularını yanıtlayan Pala, bu açıklamayla beraber salgın yönetimine duyulan güvenin kaybolduğunu ve Sağlık Bakanı Koca’nın bir an önce istifa etmesi gerektiğini söylüyor.

Sağlık Bakanı Fahrettin Koca tarafından 30 Eylül Çarşmba günü korona virüsüyle ilgili yapılan “Her vaka hasta değildir” açıklaması Türkiye’nin gündemine oturdu. “Vaka sayıları gerçeği yansıtmıyor” endişesinin haklılığını ortaya koyan bu açıklama, nasıl değerlendirilebilir? Semptom göstermeyen hastaları vakadan saymamak bilimsel olarak doğru bir yöntem midir?

Sayın Bakan'ın yaptığı açıklamanın bilimsel bir temeli yoktur. Üstüne basa basa söylüyorum tıpta, her vaka hastadır. Dolayısıyla “Semptom gösteriyorsa hastadır, yoksa bunlar önemli değildir” gibi açıklamalar tamamen verilerin halktan gizlenmesi sorununun gündeme gelmesini engellemek için öne sürülen ve hayatta bir karşılığı olmayan gerekçelerdir.

'DSÖ VAKALARI ÜÇE AYIRIYOR'

Sağlık Bakanı, hasta ve vaka ayrımı yaparken Avrupa ve İskandinav ülkelerinde de vaka sayılarının aynı şekilde hesaplandığını söyledi. Burada nasıl bir durum var? Ülkeler, vakaları açıklarken hangi ölçütleri referans almak durumunda?

“Türkiye’nin uyguladığı hatalı yaklaşım hangi ülkelerde var?” tartışmasına girmeyelim bence. Bu işin nasıl yapılması gerektiğine bakalım ve referans olarak Dünya Sağlık Örgütü’nü (DSÖ) alalım. Çünkü DSÖ, Birleşmiş Milletler üzerinden 200 kadar ülkenin üye olduğu bir örgüttür ve bütün bu süreçteki en üst yönetsel organdır. DSÖ’nün Covid-19 hastalığıyla ilgili değerlendirmeleri çok açık. Bu değerlendirme, vakaları üçe ayırıyor. Birinci sırada doğrulanmış vakalar var. Bundan kasıt şu; bu hastalıktaki tanı testi PCR testidir. Eğer hasta olduğunu düşündüğümüz bir kişiden sürüntü örnekleri alarak PCR testi sonucunda pozitif diyorsak bu kişi DSÖ terminolojisinde doğrulanmış vaka olarak sınıflandırılır. Kişide hastalık bulguları olduğu halde, PCR testi negatif çıkıyorsa ve örneğin tomografi bulgusunda da buzlu cam görüntüsü diye adlandırılan bir görüntü varsa ya da benzer klinik bulgular varsa buna “olası vaka” adı veriliyor. Üçüncü olarak da PCR testi negatif, tomografisinde de çok net bir görüntü olmayan ama bu hastalığı andıran bir klinik bulgusu olan ya da bu hastalığı geçirmiş kişilerle bir arada bulunan vakalara da “kuşkulu vaka” adı veriliyor. DSÖ pozitif vakaların yanı sıra, olası vakalar, kuşkulu vakalar ve ölümlerin de bildirilmesini istiyor ki pandeminin yükünü daha net ortaya koyabilelim.

Ancak Türkiye’de olası ve kuşkulu vakalar açıklanmıyor, değil mi?

Biz Türk Tabipleri Birliği (TBB) olarak mart ayından bu yana DSÖ’nün bildirim sistemine ilişkin yayınladığı uluslararası hastalıkların sınıflanması sistemindeki kodlamayı da gündeme getirdik ve Sağlık Bakanlığı’ndan yalnızca doğrulanmış vakaları değil doğrulanmamış ama klinik ve epidemiyolojik olarak bu hastalığı düşündüren vakaları da açıklamasını istedik. Ancak üzülerek söyleyelim ki son birkaç aydır zaten hepimizin farkında olduğu gibi Sağlık Bakanlığı, bırakın doğrulanmamış vakaları açıklamayı doğrulanmış vakaların da büyük bir bölümünü açıklamadığını ifade etti.

'SALGINI DEĞİL RAKAMLARI KONTROL ALTINA ALMAYI TERCİH ETMİŞ'

Turkuvaz tablodaki vaka sayıları, yalnızca semptom gösterenleri temsil ediyor olsa dahi düşük eleştirisi de yapılıyor. Buna katılıyor musunuz?

Sayın Murat Emir’in yayımladığı belgeye bakacak olursanız, o belgede rakamlardaki sıkıntının ötesinde karşımıza çıkan çok net bir durum daha var. Belgeyi, hastane bazında incelersek hastanelerdeki pozitif vaka sayılarının Sayın Bakan'ın söylediği “Biz yalnızca semptomu olanları duyuruyoruz” yaklaşımıyla örtüşmediğini anlıyoruz. Bir örnek vereyim: Belgeye baktığınızda 10 Eylül tarihi itibarıyla Ankara Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde bin 625, Ankara Şehir Hastanesi’nde 722, Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi’ne ise 843 pozitif vaka görünüyor. Burada soru şu: İnsanlar bu hastanelere semptomları olmadığı için mi gelmiş durumdalar? Hayır, herhalde öyle değil, değil mi? Bu rakamları toplarsanız, sadece bu üç hastanede semptomu olduğu için hastaneye başvuran 3 binin üstünde pozitif vaka var. Bütün Türkiye’de ilan edilen rakamlar bunun yarısı kadar bile değil. Dolayısıyla öyle anlaşılıyor ki Sağlık Bakanlığı, salgını kontrol altına almayı tercih etmek yerine rakamları kontrol altına almayı tercih etmiş.

Peki şu anda durum nasıl? Gerçek vaka sayılarına dair neler biliniyor?

Murat Emir’in gündeme getirdiği belgeye bakacak olursanız günde 100 bin test yapılıyorsa aşağı yukarı 18 bin 500 civarında bir pozitif vaka var demektir. Ayrıca şunu da mutlaka söyleyeyim; Murat Emir bu belgeyi yayımlamadan birkaç gün önce gene bu işler içerisinde çalışan bir profesör arkadaşım, günde 16 bin civarında pozitif vaka olduğuna ilişkin gözlemini bizimle paylaşmıştı. TTB olarak uzun süredir gündeme getirdiğimiz ve benim ta nisan ayında söylediğim “Açıklanandan daha fazla vaka var” yaklaşımı, sonunda hem Murat Emir’in açıkladığı belgeyle açığa çıkmış; hem de basın toplantısı sırasında bir medya mensubunun ısrarlı soruları sayesinde bakan tarafından da kabul edilmiş oldu. Öte yandan bakan bunu kabul etmemiş olsaydı bile bu gerçeklik uzun süredir karşımızda duruyordu. Örneğin TTB Aile Hekimliği Kolu tarafından eylülün ikinci haftasında gerçekleştirilen “Aile Hekimliğinde Pandemi Süreci” anket sonuçları açıklanandan daha fazla PCR testi pozitif vakanın varlığını açık olarak ortaya koymuştu. Artık insanların çevresinde mutlaka pozitif çıkan, karantinaya alınan ya da maalesef hayatlarını kaybeden birilerinin olduğunu görüyoruz.

'ÖLÜM SAYILARI BENCE AZALMIYOR'

Sağlık Bakanı Koca, en son 10 Eylül’de Türkiye’nin salgın süresince ölüm oranlarını düşük seviyede tutmayı başardığını söylemişti. Sizce ölüm sayıları azalıyor mu ve vaka sayılarındaki şeffaflık eksikliğinden sonra vefat sayılarının doğruluğuna inanılabilir mi

Ölüm sayıları bence azalmıyor. Son haftalara bakın, ölüm sayılarında ciddi bir artış var. Biliyorsunuz Türkiye’de bu pandemi sırasında resmi olarak bildirilen en yüksek ölüm sayısı nisan ayında yaşandı. Ama eylül ayına bir bakın. Eylül ayında yaşanan ölümler, nisan ayındaki ölümlerin yarısını geçmiş durumda. Bu ölümlerin gerçekten Covid-19 hastalığına bağlı tüm ölümleri göstermediği de ortada. Defin ruhsatlarına Covid-19 yazılmamasına dönük ciddi bir tutum var. Bunu, Mersin’de kaybettiğimiz aile hekimi meslektaşımızın ölümü sonrasında da yaşamıştık. Bir başka önemli şey, son birkaç haftadır dünyadaki bilim insanlarının önümüzdeki ocak ayına kadar, ölümlerin bütün dünyada artma eğiliminde olduğunu gösteren ortak modelleme çalışması. Yani eylül ayı, ekim, kasım ve aralıkla kıyaslandığında ölümlerin daha az görüldüğü bir ay olacak. Bu hastalık nedeniyle meydana gelen ölümlere, artık daha çok dikkat etmemiz gereken bir döneme girmiş bulunuyoruz.

Pandeminin başından beri kamu otoritelerine yaptığınız bir çağrı var: “Salgını bir başarı ya da başarısızlık olarak ele almayın” diyorsunuz. Sahada yaşanan nasıl bir nitelik teşkil ediyor?

En başından beri Sağlık Bakanlığı’nın tutumuna olumlu ve destekleyici bakmaya çalıştık. Çünkü pandemiden gerçekten ne bir başarı ne de bir başarısızlık öyküsü çıkarılmasına olumlu bakmıyoruz. Bizim önceliğimiz halkın sağlığı. Önceliği halkın sağlığı olanlar, öncelikle insanların hastalanmasını engellemeye çalışırlar. Hastalanırlarsa hastalığı ağır geçirmemeleri için ve yaşamlarını yitirmemeleri için çaba gösterirler. Bu pencereden baktığımızda Sağlık Bakanlığı’nın erken dönemde bir Bilim Kurulu oluşturması, hastalığın Türkiye’ye girmesinin geciktirilmesi için çaba sarf etmesi ve yapmış olduğu buna benzer çalışmalar için olumlu yaklaşmış ve bunu da toplumla paylaşmıştık. Özellikle ilk zamanlar Sağlık Bakanı’nın Adalet ve Kalkınma Partisi’ndeki diğer siyasetçilerin aksine toplumla buluşmaya dönük bir çabası olduğu anlaşılmıştı. Yine gazetecilerin sorularına uzun yanıtlar vererek bu hastalıkla ilgili bütün durumu toplumla paylaşacağı algısı ön plana çıkmıştı. Biz de bunları memnuniyetle karşılamıştık. Ancak daha mart ayı içerisinde, bu memnuniyetimize ek olarak bazı eksiklikleri de dile getirmek zorunda kalmıştık. Bu eksikliklerin başında, Sağlık Bakanlığı’nın salgın yönetimi konusunda yapmış olduğu strateji hatası bulunuyordu.

Neydi bu stratejik hata?

Bir bulaşıcı hastalık salgınıyla mücadele, hastanede kazanılmaz. Yani “İnsanlar hastalansınlar, biz onları tedavi edelim” yaklaşımı yeterli değildir. Salgında ilk yapacağımız iş, insanların hastalanmasını engellemek olmalı. Burada üzerinde önemle durulması gereken, eğer hastalığa yakalanmış bir hasta varsa kişinin bu hastalığı çevresindekilere bulaştırmasını engelleme olmalıydı. Bunu sağlamak için de halk sağlığı öğretisinde çok net bir şekilde yer alan filyasyon diye de bilinen bir temaslı ve kaynak taraması ve de bir aktif sürveyans sisteminin kurulması gerekir. Kişiler bulgu gösterip sağlık kuruluşlarına başvurmadan önce, onlara hastalık tanısını koyup izole edilmelerini sağlayacak bir sistemden bahsediyoruz. Maalesef Sağlık Bakanlığı bunu kuramadı.

Resmi açıklamalarda Türkiye’de yürütülen filyasyon çalışmalarının Covid-19 salgınındaki başarıyı artırdığı belirtiliyor. Ancak “Temaslıyım ama test yapılmıyor” başta olmak üzere sahadan gelen şikayetler de var. Salgının başından bu yana etkin bir filyasyon çalışması yürütüldüğünü söyleyebilir miyiz?

Sağlık Bakanı’nın 11 Mart’ta ilk vakayı duyurduğunu ve 15 Mart‘ta ilk ölümün gerçekleştiğini hatırlayalım. Bunları referans alırsanız şubat ayının ikinci haftasından itibaren bu hastalığın Türkiye’de var olduğunu düşünebilirsiniz. Biz bu hastalığı o dönemde var olduğu halde yakalayamamışız denebilir. 11 Mart’ta ilk vakayı duyurduğunuz tarihten çok sonra filyasyon uygulamasına başlayabildik. Şöyle ki nisanın ortasına geldiğimizde bile ciddi bir filyasyon uygulaması yoktu. Bunları nereden biliyoruz? Sağlık Bakan Yardımcısı’nın Meclis’te yaptığı sunumda gösterildi, yani bakanlıktan aldığımız bir bilgi bu.

Filyasyon çalışmasının, ilk vakanın açıklandığı tarihten yaklaşık 1,5 ay sonra başladığına dikkat çektiniz. Burada geç kalınmasının sebepleri nelerdir?

Çünkü hazırlığınız yok ve süreci anlayamamışsınız. Bu hastalık 30 Ocak’ta DSÖ tarafından uluslararası halk sağlığı acil durumu ilan edildi. Daha o zamanlarda bu salgının bütün dünyaya ve ülkemize de gelme potansiyeli olduğuna dikkat çekmiştik. 30 Ocak’tan sonra erken bir dönemde hemen Bilim Kurulu’nu oluşturdunuz çok güzel. Ama Bilim Kurulu’nu oluşturur oluşturmaz hemen filyasyon ve aktif sürveyans sistemini de hayata geçirmemiz gerekirdi.

Filyasyon ekiplerini sahaya tam anlamıyla nisanın üçüncü haftasında çıkartabildiğinizi siz kendiniz söylüyorsunuz. Ne oldu peki? Hastalık çok yayıldı ve herkesin artık bildiği bizim R0 dediğimiz, temel üreme sayısı resmi bildirimlere göre 9’un üzerine çıktı. Dünyanın birçok ülkesinde en yüksek rakam 6’ları bulurken biz 9’lara ulaşmış durumdayız. Çünkü hastalığı kaynakta saptayıp hasta olan kişinin çevresine bulaştırmasını erken dönemde engelleyemedik.

Diğer bir sebep 2009’da kapatılan sağlık ocaklarından yoksun oluşumuz. 1961’de çıkartılmış sosyalleştirme kanununa dayalı bir yaklaşımla her sağlık ocağında bir filyasyon ekibi vardı.

Türkiye’de 7 bin kadar sağlık ocağının var olduğunu düşünürsek bu hastalık ülkeye girdiği anda sizin 7 bin sağlık ocağınızda filyasyon eğitimi almış ve bu konuda deneyimli olan bir sağlık memurunuz, bir halk sağlığı hemşireniz ya da bir çevre sağlığı teknisyeniniz ve bir hekiminiz olmuş olacaktı. Ama sağlık ocaklarını kapatıp sanki ülkeye ve dünyaya bir daha bulaşıcı hastalık gelmeyecek gibi bir tutum izlendiği için elinizde böyle bir filasyon ekibi yok. Ne yapacağını, nasıl yapacağını yeterince bilmeyen bir yönetim var. Şu anda bakanlıktaki yönetici kadrolarda sağlık müdürleri de dahil olmak üzere çoğunluğu bulaşıcı hastalık salgınları konusunda yetkin olmayan kişiler görev yapıyor. Bu koşullarda salgına karşı doğru düzgün bir mücadele veremezsiniz, tablo maalesef budur.

'AÇIKLANANLARIN HİÇBİRİ DEĞERLENDİRİLEBİLECEK RAKAM DEĞİL'

Pandemi henüz bitmedi ve en az bir yıl daha devam edeceği öngörülüyor. Verilerin şeffaf olmadığı bir ortamda bu süreç nasıl devam edecek ve bu şeffaflık eksikliği nasıl sonuçlar doğuracak?

Bugün itibarıyla Sağlık Bakanı’nın ve Sağlık Bakanlığı’nın açıkladığı hiçbir rakam bizim açımızdan değerlendirilebilecek bir rakam olma özelliğini taşımamaktadır. Dolayısıyla bu sayılara dayalı bir analiz yapmak, önümüzü görmeye çalışmak doğru bir yaklaşım değildir. Sayın Bakan’ın ben bu verileri paylaşmıyorum meselesinin ardından yalnızca toplumda değil, sağlık çalışanlarında da büyük bir güven bunalımı ve büyük bir motivasyonsuzluk gündeme geldi. Zaten sayıları yetersiz olan sağlık çalışanları, altı aydır çok ciddi bunalmış, sıkılmış durumdalar. Hatta bazı yerlerde tükenmişlik sendromu yaşayan ne yapıp edip emekli olmaya ya da istifa etmeye çalışan kişilerin arttığı koşullardan söz ediyoruz. O yüzden en az bir yıl ve belki daha da uzun sürecek bir hastalığa karşı mücadele edebilmek için ilk önce topluma güven vermek lazım. Bu güveni verirken de hiçbir ayrım gözetmeksizin bütün sağlık çalışanlarını bu güven duygusu içerisinde toparlayacak bir mekanizma kurmak lazım. Bu mekanizma kurulamadığı müddetçe de bu salgına karşı başarılı bir mücadele veremeyeceğimizi vurgulamak gerekir.

BAKANLIĞIN YAPMASI GEREKEN ÜÇ ŞEY

Peki yeniden güven kazanmak için ne yapılmalı? Bakanlığın hangi adımları atması beklenebilir?

Bence üç şey yapılmalı: Biz bugün pandemiye karşı güçlü bir mücadele yürütmek istiyorsak ilk olarak Sağlık Bakanı istifa etmeli ya da görevden alınmalı. İkinci olarak özel hastane sahipliği gibi bir sorunu olmayan bir bakan göreve getirilmeli ve bu bakan hem salgın yönetimi konusunda bilgisi, becerisi olan hem de çevresine bu alandaki yetkin insanları toplayabilecek bir kişi olma özelliğini taşımalı. Bakan değişir değişmez hemen bugüne kadarki bütün vaka sayılarını topluma açık yüreklilikle açıklamalı. Çünkü bu sayılar Bakanlığın veri tabanında var. Kaç doğrulamış vaka, kaç olası vaka ve kaç kuşkulu vaka var, ölümlerin sayısı kaç, vaka ve ölümlerin il ve ilçe dağılımları nasıl, bunlar açık yüreklilikle ortaya konulmalı. Salgın yönetimine ilişkin yapılması gereken üçüncü şey de meslek örgütlerini, sağlıkla ilgili sendikaları ve bağımsız bilim insanlarını bir araya getirecek ve karar verme süreçlerine ekleyecek bir mekanizma kurulmalı. Güvensiz koşullarda hiçbir şekilde başarılı bir mücadele yürütülemez.