Sağlık sistemi tartışmaları (3): 'Sağlıkta dönüşüm programından vazgeçilmeli'

“Sağlık Sistemi Tartışmaları”nda bugün Ankara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi öğretim üyesi Prof. Dr. Gülbiye Yenimahalleli Yaşar’a kulak vereceğiz. Sağlığın ekonomi politiği, sosyal güvenlik, sosyal politika alanlarında çalışan Prof. Yaşar’a, Asuman Göksel ve Ömür Birler ile birlikte derlediği “Türkiye’de Sağlık Siyaset ve Piyasa” ile “Türkiye’de Sağlık ve Sosyal Güvenlik: İnsana Karşı Piyasa” kitaplarında ve sayısız çalışmasında ele aldığı, “sağlığın piyasalaşması”nı sorduk.

Prof. Yaşar, kamucu bir sağlık sistemi için “Sağlıkta Dönüşüm Programı’ndan vazgeçilmeli, sağlık sistemi örgütlenmeden finansmana, hizmet sunumundan sağlık personelinin planlanmasına kadar tümüyle kamusal bir karaktere kavuşturulmalıdır. Temel insan haklarından biri olarak sağlık hakkının sağlanabilmesi için eşit, ücretsiz ve ulaşılabilir bir sağlık sistemi kurulmalıdır. Covid-19 salgını ile önemi ortaya konulan ve adımları atılan yerli aşı ve ilaç üretimi çalışmaları da desteklenmelidir” dedi. Söz Prof. Gülbiye Yenimahalleli Yaşar’da…

‘SALGINDAN EN KÖTÜ ETKİLENEN ÜLKELERİN ABD, İTALYA, İSPANYA OLMASI TESADÜF DEĞİL’

Covid-19 salgını tüm dünyada neoliberal politikaları ve özellikle kamucu sağlık anlayışının terk edilmiş olmasını tartışmaya açtı. Bu salgın neoliberal politikaların uygulayıcılarının sesini keser mi yoksa salgınla eşitsizlikler daha da derinleşir, yoksullar daha da yoksullaşır mı?

Salgının neoliberal politikaların uygulayıcılarının sesini kesmesini beklemek imkansız denecek kadar zordur. Bu fırtına atlatıldığında birinci basamak sağlık hizmetlerini veya hastane afet planlarını güçlendirmeye dönük bazı çalışmaların başlaması olasıdır, ancak birçok ülkede tıpkı 42 yıl önceki Alma-Ata Bildirgesi’nde olduğu gibi bu çabaların büyük oranda kâğıt üzerinde kalacağı ve sistemin genel karakterini önemli ölçüde değiştirmeyeceği kanısındayım. Çünkü henüz bu değişimi talep eden güçlü bir öznenin varlığını göremiyoruz ne yazık ki.

Salgının önemli bir ekonomik faturası olacağı ve bu faturayı da geniş halk kesimlerinin ödeyeceğini, 2008 krizinin faturasını kimin ödediğine bakarak söyleyebiliriz. Bugün salgından hem vaka sayısı hem de ölüm sayısı bakımından en çok etkilenen ilk üç ülkenin ABD, İspanya ve İtalya olması tesadüf değildir. Neoliberal politikaların temsilcisi niteliğindeki ABD’de sağlık sistemi önemli oranda özel sektördedir ve yakın dönemdeki sağlık reformu (ObamaCare) kamusal girişimlere ABD’nin büyük dirençler gösterdiğini ortaya koymaktadır. Ayrıca diğer nedenler saklı kalmakla birlikte, salgında oldukça yüksek vaka ve ölüm sayılarına sahip İspanya ve İtalya’nın 2008 krizinden en çok etkilenen Avrupa ülkelerinden olmaları, krizin sağlık harcamalarını da gerileterek sağlık sistemine yeterince kaynak ayırılamamış olması ve bu nedenle sağlık alt yapısının kırılganlığı ile de ilişkili olduğu açıktır.

RAKAMLARLA SAĞLIKTA KAMU-ÖZEL KARŞILAŞTIRMASI

Sağlıkta Dönüşüm Programı, Türkiye’nin sağlık sistemini nereden nereye getirdi? Kitaplarınızda bahsettiğiniz, “sağlığın piyasalaşması” ne anlama geliyor?

Türkiye’de 1980’li yıllara uzanan özelleştirme girişimleri Sağlıkta Dönüşüm Programı (SDP) ile en üst düzeyde hayata geçirilmiştir. Hizmet sunumu, finansman ve sağlık personelinin istihdam biçimlerinde önemli dönüşümler yaşanmıştır. Bu dönüşümler ya doğrudan özel sektöre devretme veya özel sektör anlayışını kamuya taşıma biçiminde gerçekleşmiştir. Bu çerçevede SDP hizmet sunumunun önemli bir bölümünü özel sektöre devretmekle kalmamış, yeni kamu işletmeciliği anlayışı doğrultusunda kamuyu da ticari işletme zihniyeti ile yönetmeye başlamıştır. Bu durum kamuda kârlılık, döner sermaye gelirlerini artırmak için kısıtlı personel ile daha fazla hizmet sunma yarışı, artan taşeronlaşma, performans ve sözleşmeli çalışma ile finansman yükünün bir kısmını cepten ödemeler yoluyla bireylere aktararak bireysel sorumluluğu artırmayı beraberinde getirmiştir.

Türkiye’de hizmet sunumunda özel sektörün payının artışını; hastane, hastane yatakları ve bu salgın günlerinde önemi artan yoğun bakım yatağı sayısı ile bilgisayarlı tomografi (BT) gibi cihazların sayısına bakarak rahatlıkla görebiliriz. Türkiye’de 2002 yılında 271 hastane ile toplam hastanelerin yüzde 23,4’ünü oluşturan özel hastaneler, 2018 yılında 577 hastane ile toplam hastanelerin yüzde 37,6’sını içerir hale gelmiştir. 2002-2018 döneminde özel hastane sayısı yüzde 112,9 artmıştır. Yine 2002 yılında 12.387 hastane yatağı ile toplam yatakların yüzde 7,7’sini oluşturan özel hastane yatağı sayısı, 2018 yılında 50.196 ile toplam yatakların yüzde 21,6’sını oluşturur hale gelmiş, yüzde 305 artış göstermiştir. 2018 yılında toplam 38.098 adet yoğun bakım yatağı sayısının yüzde 41,9’u (15.970 adet), sadece erişkin yoğun bakım yatağı sayısı açısından bakıldığında ise yüzde 55,4’ü (11.171 adet) özel sektörün elindedir. BT sayıları açısından bakıldığında ise, özel sektörün sahip olduğu cihaz sayısı Sağlık Bakanlığı(SB)’ndakilerden sadece 10 adet azdır. 2018 yılında özel sektörde 529 BT cihazı varken, SB’nda 539 adet bulunmaktadır.

Sağlığın piyasalaşması, hayatımıza yeni kavramları da soktu, örneğin: sağlık turizmi… Türkiye’de sağlık ekonomisinin büyüklüğü nedir?

Türkiye’de sağlıkta ticarileşme ve kamu sektörünün işletmeci yönetim anlayışı, sağlık hizmeti sunumu yoluyla elde edilecek gelirler bakımından dış talebe de yönelmiş, sağlık turizmini önemli bir stratejik hedef haline getirmiştir. Bu çerçevede Sağlık Bakanlığı, özel sektör ve şehir hastaneleri yoluyla, büyük oranda düşük ücretlere dayalı düşük maliyetli üretim avantajını kullanarak sağlık turizmi kapsamında yüksek getiriler beklemektedir. Türkiye 2023 Turizm Stratejisi’nde 2023 yılı sağlık turizmi hedefini 1,5 milyon sağlık turisti, 10 milyar dolar gelir olarak belirlemiştir. Öte yandan Covd-19 salgını ile mücadele için kurulacakları açıklanan ve 45 günde tamamlanması beklenen İstanbul Yeşilköy ve Sancaktepe’deki yaklaşık 1000’er yataklı iki hastanenin de sonradan sağlık turizmi için faaliyet gösterecekleri açıkça dile getirilmiştir.

‘SAĞLIK HARCAMALARININ, KAMU HARCAMALARI İÇİNDEKİ PAYI YÜZDE 10’

Bütçede sağlık harcamalarının büyüklüğü nedir? Bu oran yıldan yıla nasıl değişti?

Türkiye’de sağlık harcamaları uluslararası kıyaslamalara göre hep düşük olagelmiştir. 2018 verilerine bakıldığında toplam sağlık harcamalarının GSYH içindeki payı yüzde 4,2 ile yüzde 8,8 olan OECD ortalamasının yarısı kadardır. Satın alım gücü paritesi bakımından kişi başı sağlık harcaması 1.227 ABD Doları ile 3.994 olan OECD ortalamasının dörtte biri civarındadır. Öte yandan sağlık harcamalarının kamusal karakteri OECD ülkelerinden daha fazladır. OECD ülkelerinde yüzde 73 olan toplam sağlık harcamaları içerisinde vergiler ve sosyal sigorta primleri yoluyla elde edilen finansmanın ağırlığı Türkiye’de yüzde 78’dir. Bu ağırlık Genel Sağlık Sigortası (GSS) sistemi ile artan prim ağırlığının bir sonucudur. 2008-2018 döneminde toplam sağlık harcamaları içerisinde vergilerin ağırlığında yüzde 29,1’den yüzde 25,4’e gerileyen bir azalma görülürken, primlerin ağırlığının yüzde 43,9’dan yüzde 52,1’e çıktığı gözlenmektedir.

Türkiye’de sağlık harcamalarının kamu harcamaları içerisindeki payı da düşüktür. OECD ülkelerinde ortalama yüzde 15 olan oran, Türkiye’de yüzde 10’dur. Son dönemdeki sağlık yatırımlarının kamu kaynakları yerine şehir hastaneleri örneğinde olduğu gibi kamu özel işbirliği ile yapılmasının tercih edilmesi, özel sektörün artan varlığı ve yatırımı sağlığa kamudan ayrılan kaynakların da düşük kalmasına neden olmaktadır.

‘PRİM BORCU OLANLAR SAĞLIK HİZMETLERİNE ERİŞEMİYOR’

Siyasi iktidar, AK Parti iktidarının ilk yıllarında gerçekleştirilen Sağlıkta Dönüşüm Programı ile herkesin sigorta sahibi yapıldığını ifade ediyor. Türkiye’de sağlığın finansmanı için oluşturulan Genel Sağlık Sigortası(GSS) nasıl işliyor? Herkes eşit biçimde kaliteli sağlık hizmetinden yararlanabiliyor mu?

Sağlık sisteminin kamusal karakterinin 1980’li yıllardan itibaren aşındırıldığı doğrudur. Ancak bu aşınmadaki en büyük payı SDP’ye vermek gerekir. GSS sistemi ile önemli bir adım atılarak kamu sağlık güvencesinin kapsamını istihdam ile sınırlandıran sisteme son verilmiş, vatandaşlık hatta belli koşullar altında ikamet ile ilişkilendiren (örneğin bir yıldan uzun süre ikamet eden yabancılar için) bir yapı oluşturulmuştur. Bu yapı tüm nüfusun kamu sağlık güvencesine erişebilmesinin önünü açmıştır. Ancak GSS sisteminde, evrensel sağlık kapsamının üç boyutunda da (kapsanan nüfus, güvence kapsamındaki hizmetler ve bu hizmetler için yapılan cepten ödemeler) sorunlar bulunmaktadır. Bunlardan ilki istihdam dışında olup priminin tümünü kendileri ödemek durumunda olanlar ile ilişkilidir. Başlangıçta gelir ile ilişkilendirilip ödenecek prim tutarının gelir testi sonrası belirlenmesi yolu tercih edilmiş ise de bu yolla prim toplanamayınca 1 Nisan 2017 tarihinden itibaren gelir ile ilişkisi kesilerek aylık brüt asgari ücretin yüzde üçü oranında (2020 Nisan itibariyle 88,29TL) sabit bir prim belirlenmiştir. 2018 yılı itibariyle 70 milyon 196 bin 504 kişi sosyal güvenlik kapsamında, 8 milyon 262 bin 402 kişinin primi devlet tarafından ödeniyor, 2 milyon 322 bin 684 kişi de primini aylık 88,29 TL üzerinden kendisi ödemek durumundadır.

GSS’deki ikinci önemli sorun hizmete erişebilmek için prim ve cepten ödeme gibi bazı koşulların öngörülmesi ve bu koşulların da hizmete erişimi ciddi bir biçimde engellemesidir. Bağ-Kur’lular ve GSS primini kendisi ödeyenlerin sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihte 60 günden fazla prim ve prime ilişkin her türlü borcunun bulunmaması şartı aranmaktadır. SGK uzunca bir süredir prim borcu olan Bağ-Kurluları (4/1-b’lileri) açıklamadığı için verilere erişmek ne yazık mümkün olamamaktadır. Ancak geçmiş yıllardaki veriler bu kategoride yer alanların yaklaşık yarısının düzenli prim öde(ye)mediğini (örneğin Ocak 2011 tarihinde prim borcu olan Bağ-Kur’luların yüzde 50’yi aştığını) göstermektedir. Benzer bir durumun geçerli olduğu varsayıldığında, yaklaşık 3 milyon olan aktif 4/1-b’lilerin yarısı ile 2 katına ulaşan bağımlı sayıları dikkate alındığında, yaklaşık 4,5 milyon kişinin sigortalı görünmelerine rağmen hizmete erişemedikleri söylenebilir. Prim borcu nedeniyle sağlık hizmetlerine erişememe sorununun yarattığı kamuoyu tepkisi birkaç yıl aralarla çıkarılan aflar ile yeniden yapılandırılan borçlarla çözülmeye çalışılmıştır. Yeniden yapılandırılan borçların düzenli ödenememesi başka bazı tedbirleri de gündeme getirmiştir. 2019 yılında çıkarılan bir Cumhurbaşkanı Kararı 31 Aralık 2019 tarihine kadar Bağ-Kur’lular ve GSS primini kendisi ödeyen kişilerin SGK’ya 60 günden fazla prim borçları olsa dahi sağlık hizmetleri alabilmelerini ön görmüştür. 2020 Ocak ayında Aile, Çalışma ve Sosyal Hizmetler Bakanı bu uygulamanın 2020 yılı için de devam edeceğini açıklamış, açıklamayı da web sitelerinde duyurmuştur.

Üçüncü olarak GSS ile gündeme gelen katılım ücretleri, fark ücretleri ve ilave ücretler ile kapsam dışındaki hizmetler için yapılan cepten harcamaların gelir düzeyi düşük bireylerin sağlık hizmetlerine erişimini olumsuz yönde etkilediğine ve finansmanda adaleti zedelediğine ilişkin birçok ampirik çalışma bulunmaktadır.

Bir önceki yazınızda sağlık hizmetleri kalitesindeki sorunlara değinen Prof. Dr. Kayıhan Pala’nın verilerini tekrarlamamak için kaliteli sağlık hizmeti sunumu konusuna değinmiyorum.

Siyasi iktidar, sosyal devletin görevi olan “sosyal yardım”ın, “sosyal sigorta”nın vb. güvencelerin yerine “yardımları” koydu. Bu, toplumun devlete ve yurttaşa bakışını nasıl değiştirdi?

Bu soruya en iyi örnek, GSS kapsamında prim borçlusu olan Bağ-Kur’lular ve primini kendisi ödemek durumunda olanların sigortalılıklarına ilişkin kalıcı çözümler getirmek yerine, onların borçlarına rağmen hizmete erişebilmelerini “bahşetmek” anlayışının benimsenmesi ve sürdürülmesidir. Sosyal devletin asli görevlerinden olan vatandaşların sosyal güvenlik haklarını sağlama ödevini adil, makul ve ölçüsüzce sınırlandıran prim borçları bulunmaması koşuluna ilişkin düzenlemenin ortadan kaldırılması konusunda gerekli adımların atılması yerine Cumhurbaşkanının veya Bakanın lütfuna bırakılması, sosyal devlet, demokratik toplum düzeninin gereklerine uygunluk ve ölçülülük ilkeleri ile bağdaşmamaktadır.

ÖZEL HASTANELER İLE KAMU HASTANELERİ KARŞILAŞTIRMASI

Türkiye’de kaç kişi özel sağlık sigortasına sahip? Özel ve kamu hastanelerinden yararlanma oranı nedir?

Türkiye’de tamamlayıcı ve özel sağlık sigortalı sayısı 2018 yılında 3,1 milyon kişi (920 bini tamamlayıcı) olup nüfusun yüzde 3,8’ine karşılık gelmektedir. Basına yansıyan veriler bu rakamın 2019 yılında 3,7 milyona çıktığını göstermektedir. Türkiye’de nüfusun küçük bir bölümünün özel sağlık sigortasını tercih etmesinin birçok nedeni bulunmaktadır. Bu nedenlerden en önemlisinin GSS’nin sağladığı kamu güvencesi olduğu söylenebilir. Ancak GSS’den çok sonra uygulamaya geçen tamamlayıcı sigortalı sayılarının 1 milyona yaklaşmış olması, Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK)’nun karşılamadığı ya da ücret limitlerini aşan tedavi giderlerinin cepten ödemelerle karşılanmasının her geçen gün zorlaştığını göstermesi bakımından önemlidir.

SDP ile gözlenen önemli değişikliklerden biri de sağlık hizmetleri kullanımındaki artıştır. 2002 yılında 3,1 olan kişi başına yıllık hekime başvuru sayısı 2018 yılında 9,5’e çıkmıştır. Bu başvuruların 2/3’ü hastanelere yapılan başvurulardır. OECD ve AB ülkelerinde sırasıyla 6,8 ve 6,9 olan bu rakam birçok neden ile ilişkilendirilebilir. Bu nedenlerin bazıları GSS’nin genişlettiği kamu güvencesi kapsamı, işletmeci bir anlayışla daha çok hastaya hizmet sunup daha fazla döner sermaye getirisi elde etme çabası, özel sektörün artan hizmet sunum kapasitesi, kamuda performansa dayalı ek ödeme vb. uygulamalardır. Sektörlere göre hastanelere yapılan kişi başı başvuru sayısı 2018 yılında 6,1’dir ve başvuruların 0,9’u özel sektör hastanelerine yapılmıştır. 2002 yılında yalnızca 0,1 olan özel hastane başvuru sayısı SDP döneminde 9 kat artmıştır. Aynı dönemde üniversite hastanelerine yapılan başvurulardaki artış 5 kat iken (0,1’den 0,5’e), SB hastanelerine yapılan başvurular ise sadece 2,7 kat artmıştır (1,7’den 4,6’ya). Sektörlere göre yatan hasta sayılarındaki artış çok daha çarpıcıdır. Özel sektörde yatan hasta sayısı 2002-2018 arasında 7,2 kat artmışken, SB hastanelerinde yatan hasta sayısı sadece 1,8 kat artmıştır. Benzer artışlar hastanelerde yatılan gün sayısı için de geçerlidir.

Artan oranda özel sektörden hizmet kullanımı, özel sektörün daha pahalı hizmet sunması bakımından önem taşımaktadır. 2018 yılında özel sektör ikinci basamak sağlık tesislerine yapılan bir başvurunun SGK’ya maliyeti 115 TL iken, devlet ikinci basamak sağlık tesislerinin başvuru başına maliyeti yalnızca 52 TL’dir. Özel sektörün SGK’nın ödediği miktarın yüzde 200’üne kadarını hastalardan talep edebilmesi de ayrı bir durumdur.

‘BİRÇOK ÖZEL SAĞLIK KURULUŞU KISA ÇALIŞMA ÖDENEĞİNE BAŞVURDU’

Salgınla mücadele sırasında bir kez daha gördük ki, sağlık çalışanları da tüm emekçiler gibi güvencesizlikten, taşeronlaşmadan, piyasalaşmadan ve kendilerine yönelen şiddetten muzdaripler. Bir yandan sağlık çalışanları alkışlanıyor, diğer yandan Zonguldak Valisi örneğindeki gibi hedef haline geliyor. Sağlık çalışanları bu salgından nasıl ve hangi tartışmalarla çıkacak?

Özel sektörün hizmet kapasitesinin artışı ile birlikte özel sektörde istihdam edilen personel sayısı da artmıştır. 2002 yılında toplam sağlık personelinin yüzde 16,7’si özel sektörde çalışırken, 2018 yılı itibarıyla yüzde 23,8’i (242.240 personel) özel sektörde çalışmaktadır, özel sektörde çalışan personel sayısı dönem içinde yüzde 262 artış göstermiştir. Özel sektördeki personelin güvencesizliğinin en önemli kanıtı Covid-19 salgını sürecinde birçok özel sağlık kuruluşunun kısa çalışma ödeneğine başvurmasıdır.

Türkiye’de sağlık personeli nicel olarak yetersizdir. OECD ülkelerinde binö kişi başına düşen 3,5 doktora karşılık Türkiye’de 1,9 doktorun, 8,8 hemşireye karşılık Türkiye’de 2,1 hemşirenin düştüğü görülmektedir. Nicel yetersizliği çözmek amacıyla alt yapı sorunlarını dikkate almadan açılan yeni fakülteler ve artan öğrenci sayıları bu kez nitel yetersizlik kaygılarını gündeme getirmiştir. Bunların üzerine coğrafik dağılım sorunları eklenmektedir. Nicel, nitel ve dağılım sorunları hekime başvuru sayısındaki yüksek artış ile birlikte değerlendirildiğinde, sağlık personelinin çok sıkıntılı çalışma ortamı ve koşullarına sahip olduğu görülmektedir. SDP’nin vatandaşın beklentisini artırmış olması bu sıkıntıyı artırmakta, en küçük bir gerilim şiddete dönüşmekte, SDP’nin hesabı sağlık personeline sorulmaktadır.

Bu salgın dönemi personelin çalışma yoğunluğunu daha da artırmış, tüm gözlerin sağlık sistemine çevrilmiş olması nedeni ile personelin olağanüstü çabası daha görünür olmuştur. Zonguldak Valisi’nin sağlık personeli için dile getirdiği talihsiz açıklamalar, yani “sağlıkçıların sosyal mesafeyi korumadıkları için korona virüsüne yakalanarak ek yük getirdikleri” söylemi, aslında alışılmış bir suçlama anlayışının, sağlıkçıların alkışlandığı bir dönemde bile kontrolsüz bir biçimde tekrarlanması ile de açıklanabilir.

‘EŞİT, ÜCRETSİZ, ULAŞILABİLİR SAĞLIK SİSTEMİ KURULMALI’

Kamucu bir sağlık sistemi için yapılması gerekenler nelerdir?

Sağlıkta Dönüşüm Programı’ndan vazgeçilmeli, sağlık sistemi örgütlenmeden finansmana, hizmet sunumundan sağlık personelinin planlanmasına kadar tümüyle kamusal bir karaktere kavuşturulmalıdır. Temel insan haklarından biri olarak sağlık hakkının sağlanabilmesi için eşit, ücretsiz ve ulaşılabilir bir sağlık sistemi kurulmalıdır. Covid-19 salgını ile önemi ortaya konulan ve adımları atılan yerli aşı ve ilaç üretimi çalışmaları da desteklenmelidir.