Sağlıkta dönüşüm

Erhan Acar

Son yirmi yıl, şirketlerin sağlık alanına hızlı bir biçimde girip, alanı kendi çıkarlarına göre dönüştürmelerine tanık oldu. Sağlık hizmetlerine erişebilmek git gide sigorta şirketlerinin belirlediği bir sanayiye dönüştü/dönüşüyor. Artık hastalara “müşteri”, hastane hizmetlerine de “üretim hattı” olarak bakılıyor. Bu bağlamda sermeye birikim rejimine paralel olarak dönüştürülen sağlık sektörüne karşı, tarihi on dokuzuncu yüzyıla uzanan “toplumsal sağlık” pratiğinin önemi son süreçte yaşadığımız salgınla birlikte güncelliğini hala korumakta ve toplumsal sağlık anlayışının önemini hissettirmektedir.

KAPİTALİZM VE SAĞLIK

“Geçtiğimiz yüz yirmi beş yıllık dönemde sağlık alanında ortaya çıkan müthiş gelişmeleri kapitalizmin yarattığına dair yaygın bir kanı var.” Tıp bilimi ve teknolojisinde ortaya çıkan büyük buluşlar, araştırmalara ayrılan kapitalist yatırımların bir zaferi olarak gösteriliyor. Hastaneleri, klinikleri vs. tıka basa dolduran teknolojik makineler insan sağlığının garantisi izlenimini veriyor. Özellikle gelişmiş kapitalist ülkelerde gözlenen, artan yaşam süreleri ve bebek ölüm oranlarındaki düşüş kapitalizmin başarısı olarak sunuluyor. Oysa sermeye birikim rejiminin ihtiyaçlarına göre şekillendirilen, sadece ve sadece yüksek kâr ve düşük maliyet matematiğinin reflekslerine sahip bir sektör haline getirilen sağlık alanının, insan sağlığına faydasından çok, insan sağlığına zararı, görünen buz dağının arkasındaki yakıcı bir gerçeklik.

Kapitalist üretim biçiminin ortaya çıktığı yıllarda hastalıklara yönelik pek az etkin tedavi yöntemi keşfedilebilmiştir. Genel olan hakim görüş, insanların gelirlerindeki artışa bağlı olarak beslenmede sağlanan iyileşmenin ölüm oranlarındaki düşüşün asıl nedeni olmasıydı. Ancak bu genel görüş özellikle tarihsel açıdan bakıldığında her zaman bu sonucu ortaya çıkarmıyor. Özellikle kapitalist üretim ilişkilerinin hakim olduğu kentlerde işçi sınıfının gelir seviyesinin yükselmeye başladığı dönemde beslenme düzeyi yükseldiği halde ölüm oranlarında bir azalma olmamış, gelir seviyesinin ve buna bağlı olarak beslenme düzeyinin düşük olduğu kırsalda ölüm oranlarının daha düşük olduğu görülmüştür. Hastalıkların mikroplar yoluyla bulaştığının keşfedilmesinden sonra yapılan bazı değişikliklerle kentlerde ölüm oranı düşmeye başlamıştır. Kanalizasyonlar yapılmış, temiz su kaynakları temin edilmiş, evler daha yaşanılır hale getirilmiş, mikropsuz gıdalar sunulduktan sonra insan sağlığı için olumlu yönde ilerlemeler kaydedilmiştir. Hastalıkların mikroplar yoluyla bulaştığının anlaşılması, halk için hijyenin ve temizliğin hastalıkların önlenmesinde kilit nokta olduğunun anlaşılmasını sağlamıştır. Bu durumun sonucunda ölüm oranlarının düşüşünde koruyucu önlemlerin ne kadar önemli olduğu ortaya çıkmıştır. Bu dönemden sonra ölüm oranlarında ciddi bir düşüş gözlemlenmiştir. Bu bağlamda, kapitalist piyasa ile sağlık arasındaki ilişki Richard Easterlin’ın aşağıdaki açıklamalarıyla tam da anlamını buluyor:

“Birincisi 19. yüzyılın büyük bölümünde, hızlı ekonomik büyümenin yaşandığı ülkelerdeki ortalama ömürde herhangi bir artış yaşanmadı veya en iyi ihtimalle hafif bir iyileşme gözlendi. Yaşam süresi (ve fiziksel gelişim) üzerindeki asıl iyileşmeler, ancak hastalıklardan korunma önlemleri etkinlik kazandığında ortaya çıkabildi. Yani işçilerin gelirlerinin artmasına bağlı olarak beslenmenin iyileşmesi bizatihi bu sonucu doğuran etmen olmamıştır. İkincisi, herkes için temiz su ve kanalizasyon gibi, ölüm oranı devriminin gerçekleşmesinde pay sahibi önleyici tedbirlerin çoğu, kolektif etkinlik gerektiren, maliyetin ödenmesine katkı yapıp yapmadığına bakılmaksızın herkese fayda sunan kamu ürünleridir. Kapitalist piyasa bu ürünleri sunmayacaktır ve geçmişte de sunmamıştır. Aynı durum, aşılama ve bağışıklık kazandırma faaliyeti içinde geçerlidir. Bu tedbirleri, ancak mümkün olduğunca genele yayıldığında işe yaramaktadır. Bu hizmetler için halkın çoğunluğunun ödeme yapmaya yanaşması mümkün görülmediğinden, gereğini devlet yapmak zorundadır. Hane içi hijyen için de aynı şey söz konusu: Yeni bilgiler birilerinin patentli, tescilli malı olmadığından, bunların genele yayılmasında piyasaya bel bağlanamazdı. Üçüncü olarak, tıp biliminin ve koruyucu önlemlerin sağlık alanında ortaya çıkardığı çarpıcı iyileşmeler öyle pek yüksek maliyetli değildi. Bunların sağlanması kapitalizmin sunduğu ulusal gelir artışına da bağlı değildi. Gerçekten de, 1950’lerin Çin’inden tutun da, 60'ların Küba’sına ve 70’lerin Kerala’sına kadar en yoksul ülkeler bile yaşam süresinde önemli gelişmeler kaydedebildi. Son olarak, bu gelişmelere önayak olan araştırmaların maliyeti de oldukça düşüktü ve bu maliyetin karşılanması kapitalist büyümeye dayanmıyordu.”

SAĞLIĞIN METALAŞTIRILMASI

İkinci emperyalist paylaşım savaşından sonra birçok ülke genelinde sağlık hizmetleri kamulaştırılmıştır. Hem Fordist sermaye birikim rejiminin gereği, hem emekçi ve yoksul sınıfların üzerindeki Sovyetler Birliği etkisi hem de sınıf mücadelelerinin bir sonucu olarak kamulaştırma, emek-sermaye çelişkisini görünmez kılmak adına kapitalist ulus-devlet ideolojisinin bir gerekliliği olarak sunulmuştur. 1970'lerden sonra kârlılığın gittikçe düşmesi ve Fordist birikim rejiminin kriziyle birlikte, devreye sokulan neoliberal ekonomi politikaları kapitalistler için daha fazla kâr, verimlilik, nitelikli işgücü, özelleştirmeler anlamına gelirken emekçi ve yoksul sınıflar için güvencesiz-esnek çalışma, sürekli baskılanan ücretler, işsizlik ve en temel insani haklardan yoksunlaşma anlamına geldi. Neoliberal politikalar ile birlikte başlayan özelleştirme süreci sağlık hizmetlerinin metalaşmasını, insan sağlığının alınıp satılan bir nesneye dönüşmesini sağladı. Kamu hastaneleri özelleştirilip, kârlılık düzeyi yüksek olan ticarethaneler haline getirildi. Parası olanın sadece yaşamaya ve sağlıklı olmaya hakkı olan bir “sağlıksızlık” sistemi. Kamuya ait olan hastanelerin verimsiz çalışması, keskin bürokratik ilişkilerin sağlık hizmetlerini ağır, aksak bir işlerliğe büründürmesi, gereksiz personel çalıştırılması gerekçe olarak insanlara sunuldu. Yavaş yavaş kamu hastaneleri sermayeye tahsis edildi. Birinci basamak sağlık hizmetleri önemsizleştirildi. Orta sınıf üst ya da üst gelir gruplarının sağlık hizmetlerini satın aldığı otel tipi, doğayla biraz daha iç içe, içerisinde son model teknolojik aletlerin olduğu hastaneler; reklamlarla, kampanyalarla özendirildi. Toplumsal algı da sağlık hizmetlerinin alınıp satılan bir şey olduğunu kabul etmeye başladı. Ne var ki bu toplumsal kabulleniş bu durumun ve algının hep böyle gideceği anlamına gelmediği son süreçte yaşadığımız salgın ile kendini gösterdi. Hastaneleri ve hastaları, işletme- müşteri ekseninde bir işleyiş biçimine büründüren neoliberal politikalara ve sağlığın metalaş(tırıl)masına karşı sağlık hakkı için mücadele kendini iyiden iyiye hissettirmeye başladı.

Özelleştirmelerle, performansa göre ücret yöntemleriyle, yanlış ve aşırı ilaç kullanımına teşvik ettirilen ve bu bağlamda sağlık hizmetlerinin niteliğini ve kalitesini düşüren bu neoliberal politikaların uygulanmasının aslında insanların yaşam hakkının yok sayılması anlamına geldiği artık daha vurucu bir biçimde kendisini hissettiriyor. Dolayısıyla sınıflı toplumlarda sağlık hakkının siyasal bir talep olduğunun artık farkına varmak ve bu doğrultuda bu talebin savunucusu olma hali kaçınılmaz bir görev haline geliyor.