Semaşko’ya ve onun inşa ettiği modele bugünden bakmak, bize pek çok farklı kapı açabilir: Teknolojik ilerleme, toplum sağlığı için bir başına yeterli midir? Bu dünya üzerinde geçireceğimiz süreyi neden ait olduğumuz sınıf, meslek ya da mahalle belirlemeli?
Yeryüzündeki tüm insanları dev bir meydana topladığımızı hayal edelim. Tek bir mikrofona bağlı binlerce hoparlörle alanı çevreleyelim. Sonra kürsüye çıkıp sadece şunu söyleyelim: “Bir kişinin hayatını ötekinden daha değerli ya da daha değersiz kılan şey, içinde doğduğu koşullar ve cebindeki para olmalıdır.” Hemen hemen herkes bu sözlere karşı çıkacaktır.
Gelgelelim yaşadığımız dünya, içine doğulan koşulların ve ceplerdeki paraların tek gerçek olduğu bir dünya. Neden dünyanın sonunu hayal edebiliyorken kapitalizmin sonunu hayal edemediğimizi, ‘sosyalizm teoride güzel kanka, pratikte olmaz’cılığı bir önceki yazıda ayrıntılı bir şekilde konuşmuştuk. Bugün tüm insanların önünde kürsüden söylediğimiz bu söz üzerinden giderek somut bir örnekle ilerleyelim, sağlıktan bahsedelim.
‘Sadece teoride işler’ciler pek bilmese de Ekim Devrimi ile birlikte toplumsal hayatta pek çok gelişme ‘pratikte’ işlemeye başlar. Avrupa’nın en yoksul ülkelerinden biri olan Rusya’da tüm zorluklara rağmen kısa sürede eğitim, kültür-sanat, bilim, mimari, şehir plancılığı, spor ve sağlık gibi alanlarda devrimci dönüşümler yaşanır. Sovyet yönetiminin sağlık alanında halkın bütün kesimlerine sağladığı eşit ve profesyonel sağlık hizmetleri sadece şaşırtıcı değil aynı zamanda ufuk açıcıdır. Çünkü sağlanan hizmetlerden de önemlisi, sağlığın tedaviden ibaret olmadığını vurgulayarak hastalıklara sebep olan nedenlere karşı savaş açarlar. Yani “sağlık sadece tedavi değil aynı zamanda hijyendir, solunan havanın kalitesidir, mesleki icra şeklidir, yenilen içilendir” diyebiliyorsak eğer, bunu Ekim Devrimi’ne borçluyuz.
Nikolay Sameşko
İŞÇİ OKULLARINDAN DEVRİME: BİR BOLŞEVİK DOKTOR
Hem işin hastalık öncesine odaklanıp, hem de sağlık hizmetlerini herkese cepteki para fark etmeksizin ulaştıran bir sistemi yoktan var etmek hafife alınacak bir mesele değil. Bunu başaran isimse Sovyet yönetiminin ilk Sağlık Bakanı Nikolay Semaşko (1874-1949). Hatta sadece Sovyetler’in ilk sağlık bakanı demek yeterli değil, zira Semaşko’nun başına geçtiği bu ‘bakanlık’ dünyadaki ilk bağımsız sağlık örgütlenmesidir. İlk olmanın hakkını veren Bolşevik hekim Semaşko, bugün Sovyetlerin yurttaşlarına sağladığı devrimci sağlık sisteminin de mimarı olarak görülüyor. Vergilendirmeyle değil, ulusal bütçe ile kaynak sağlanan kamu sağlık modeline de yine ‘Semaşko Modeli’ deniyor. Bu yüzden söze Semaşko’dan bahsederek başlayalım.
Genç yaşlardan itibaren devrimci mücadele içerisinde yer alan Semaşko tıp eğitimi alır. Öğrencilik süresince yürüttüğü profesyonel devrimcilik çalışmaları nedeniyle sık sık eğitimi kesintiye uğrar. Rusya’da sosyal demokratlar arasında yaşanan bölünmede dayısı Georgi Plehanov’un aksine en başından beri Bolşeviklerden yana taraf alır.
Çarlık Rusya’sındaki çoğu diğer devrimci gibi sürgünler ve tutukluluklarla yıllarını geçirir. Sürgün yıllarında dikkat çeken bir diğer konu, ara vermek zorunda kaldığı akademik eğitimini ‘paylaşım’ biçimidir. ‘Pazar Okulu’ ismiyle kurulan işçi eğitim akademilerinin kuruluşunda aktif rol alan Semaşko, emekçi mahallelerinde işçilerle kendi birikimini paylaşır.
SAĞLIK SİSTEMİNDE İŞÇİ KATILIMI
Bolşeviklerin Merkez Komitesi’nde önemli görevler alan Semaşko, Ekim Devrimi’nden sonra çok daha önemli bir ‘savaşın’ içerisinde girer. Karşı devrimci saldırılarla türlü zorlukların içerisinde kendini şekillendirmeye çalışan Sovyet yönetimi 10 Haziran 1918’de Sovyet İşçileri I. Sağlık ve Sanitasyon Kongresi'ni düzenler ve Sağlık Komiserliği’nin başına Dr. Semaşko geçirilir. Bu, dünyadaki ilk bağımsız sağlık örgütlenmesidir. Ancak asıl farkı biçimde değil amacında saklıdır. Çünkü eşit, parasız, ulaşılabilir, nitelikli ve gereksinime dayalı hizmet sunmayı kendine hedef belirler.
Kongre’de semaşko, sağlık sisteminin özelliklerini şu şekilde özetler “1) Sovyet Devleti işçilerin sağlığının geliştirilmesinden, korunmasından ve tedavi edilmesinden sorumludur. 2) İlk öncelik sağlık hizmetlerinin planlanmasıdır. 3) Sağlık hizmetleri ulaşılabilir, parasız ve nitelikli olmalıdır. 4) Sovyet sağlık sistemi işçi katılımı esasına dayalıdır.”
‘YENİ HEKİM BİYOLOJİ KADAR SOSYOLOJİ BİLİR’
Bu sistemin ‘lafta kalmadığını’ ve pratikte imkansızı nasıl başardığını, hiçbir ‘ama’ya alan bırakmadan rakamlarla göstereceğiz. Ancak öncesinde Sovyet sağlık sisteminin gücünü aldığı teorinin devrimci yanlarını inceleyelim.
Sağlık durumunun iyileşmesinin sağlık hizmetlernideki iyileşmelere bağlanması bir hurafedir. Tıptaki gelişmeler doğuştan yaşam beklentisinin artışı üzerinde ancak yüzde 10-15 kadar etkilidir, Sağlık durumunun iyileşmesinden, gündelik yaşamın maddi koşullarının iyileşmesi sorumludur. Gelir, sağlığın toplumsal belirleyicileri arasında önemli bir yere sahiptir. Gelir, kendi başına sağlığın toplumsal belirleyicilerinden biridir; ancak, aynı zamanda erken yaşam döneminin, eğitimin, barınmanın, istihdam ve çalışma koşullarının ve gıda güvencesinin niteliğinin de belirleyicisidir.*
“Yeni hekim, biyoloji bildiği kadar sosyoloji de bilir, hastalıkları tedaviyi bildiği kadar, hastalıklardan korunmayı da bilir” diyen Semaşko’nun tarif ettiği sistemde yeni hekimlerin eğitim modeli, aslında Sovyet sağlık sisteminin teorisini de güzel bir şekilde özetliyor. Yeni hekimin mesleğini ‘tıp’ olarak değil, ‘sosyal hijyen’ olarak tanımlayan Semaşko’nun 1924’te yayınladığı tıp eğitimi ilkeleri kitabına göre; 1- Hazırlık olarak biyoloji ve fizikokimyayı kapsayan ciddi bir temel bilimler eğitimi verilecek, 2- Sosyal bilimlere yeterli düzeyde yer verilecek, 3- Organizmanın çevreyle olan ilişkisinin çözümlenebilmesi için mutlaka gerekli olan materyalist düşünce özümsenecek, 4- Hastaların çalışma yaşamı ve yaşam biçimi göz önüne alınarak değerlendirilmesi sağlanacak, 5- Hastalıklara yol açan mesleksel ve sosyal koşullara sadece tedavi açısından değil korunma için de önem verilecek.
Semaşko yönetimindeki hekimler, ilk yıllarda savaşın ve kıtlığın getirdiği bulaşıcı hastalıklarla mücadele eder. Karşı devrimci Beyaz orduların saldırılarıyla ve Batı ülkelerinin baskısıyla İç Savaş yıllarında Sovyet yönetimi sadece hastalıklarla değil, aynı zamanda bu hastalıklarla yer yer ilişkili açlık ve kıtlık gibi sorunlarla boğuşur. Lenin’in 1919'da Sovyetler toplantısında dile getirdiği "Ya bitler sosyalizmi yenecek, ya da sosyalizm bitleri" sözlerini de aynı çerçeve içerisinde düşünebiliriz. Bu şartlar altında düşündüğümüz zaman aslında Semaşko’nun geliştirdiği ‘önleyici tıp’ yönteminin bir tesadüf olmadığını görüyoruz.
İŞÇİLERİN SAĞLIĞI
Bu doğrultuda bir örnek vermek gerekirse işyeri sağlığından söz edebiliriz: Ekim Devrimi sonrasında Sovyetler Birliği’nde tüm işçi ve emekçileri kapsayan İşçi Sağlığını Koruma Yasası da yine 1918 yılında çıkarılır. İşçi sağlığı ve iş güvenliği alanında 1930’ların henüz başlarında 40 bilimsel araştırma enstitüsü kurulur. 1920’de yayınlanan bir kararname, sanayi bölgelerinin yerleşim yerleri dışına kurulmasını zorunlu hale getirir, 1923 yılında ise Meslek Hastalıkları Araştırma Enstitüsü kurulur. Buna göre hiçbir sanayi tesisi veya işyeri sendikalar ve sağlık otoritelerinin onayı alınmadan inşa edilemez, tadilat yapılamaz veya başka yere taşınamaz. Hiçbir tesis iş müfettişi ve hijyen müfettişi tarafından incelenmeden hizmete giremez. İş müfettişleri sendikalar tarafından işçiler arasından seçilir ve özel iş müfettişliği okullarında eğitilir. Her işyerinde Yerel Komiteler (Fabkom veya Mestkom) tarafından temsil edilen sendikalar, işyerindeki işçi sağlığı ve iş güvenliği uygulamalarına katılır ve denetler. Sağlık birimlerinde bu işçiler tarafından tespit edilen hasta işçiler, her işyerinde bulunan ve ilkyardım ve ön-muayene yapılan ayaktan bakım birimlerine gönderilir, buradan da hekim gerek görürse dispanser veya polikliniğe sevk edilir. Her işçinin sosyal güvencesi olması yanında, her işçi günlük olarak fabrika ve işyerlerinde muayene edilir, kişiye özel iyileştirici ve direnç sağlayıcı reçeteler belirlenir, fabrikalarda özel diyet tabldotları hazırlanır, işçiler özel olarak spor aktivitelerine yönlendirilir. Bu doğrultuda devrimden sonra Sovyet Rusya’da herkesin erişimine açık yüzlerce kamusal spor sahası ve salonu inşa edilir. 1918’de sadece Moskova’daki spor salonlarının sayısı yüzdür. Bu sistemin altında yatan felsefe Dr. Semaşko tarafından, ‘işçilerin sağlığı işçilerin elinde olmalıdır’ şeklinde ifade edilir.
Yine Sovyetler Birliği’nde işçilere gereksinime göre sunulan tatil ve rehabilitasyon hakkının ücretsiz ve nitelikli bir şekilde sunulmasını da Semaşko’nun kurduğu temele bağlayabiliriz (Daha önce tatil hakkından ve işçiler için kurulan sanatoryumlardan bahsettiğimiz için burayı uzatmıyorum).
NELER BAŞARILDI?
“Sovyetler kağıt üzerinde bazı ilkeler belirlemiş ancak bunlar uygulanmış mı ki?” diye düşünenler olabilir. Cevabı kısa: Evet uygulanmış. Üstelik bir dünya savaşı, bir iç savaş ve ambargo görmüş yoksul/kırsal bir ülke olarak. Rakamlar koşulların zorluklarından söz etmez. Ancak buna rağmen Semaşko’nun inşa ettiği sağlık sistemiyle birlikte Sovyetler’de çok kısa bir süre içerisinde çarpıcı başarılar elde edildiğini görüyoruz. Dilerseniz meselenin uygulama kısmını bir de bu açıdan vurgulayalım.
Sağlık ve Sanitasyon Kongresi’nin ardından 1919 yılında sanitasyon koşullarına sahip evler, 1920 yılında hamamlar, 1921 yılında kanalizasyon sistemi kurulur. 1919-1920 yılında tifüs, sıtma, verem gibi sosyal hastalıklar ile mücadeleye başlanır, temizliğin sağlanması için, sanitasyon komisyonları konut düzeyine kadar her yerde örgütlenir. Eczaneler kamulaştırılır. Aşılama zorunlu hizmet haline getirilir. 1920 yılında Leningrad’daki aşılama kampanyaları ile yeni çiçek hastalığı vakası aylık olarak 800’den 6-8’e kadar düşürülür. Haziran 1919 yılında sağlık hizmetlerinin daha iyi bir düzeye ulaşması için Sanitasyon Denetimi Bölümü kurulur. Bu birimin görevi, yeni inşa edilecek konutların sağlıklı olmasını, konutların yakın çevresine kreş, anaokulu, kamusal yemek ve dinlenme yerlerinin yapılmasını ve doğanın dengesinin bozulmamasını sağlamaktır. Ayrıca Sovyet emekçilerine sağlıklı ortamda yaşama koşullarını öğretmek, eğitim vermek bu birimin diğer bir görevidir. 1920 yılında bünyesinde, Sanitasyon ve Hijyen Enstitüsü, Mikrobiyoloji Enstitüsü, Beslenme Fizyoloji Enstitüsü, Biyokimya Enstitüsü ve Verem Enstitüsü bulunan Halk Sağlığı Hizmetleri Enstitüsü kurulur.
1912’de Rusya İmparatorluğu’nda tek bir tıbbi araştırma kuruluşu yokken 1932 yılında 106 tane vardır. Tıp eğitimi veren kuruluş sayısı 6 iken 34’e ulaşmıştır. Ekim Devrimi’nden önce 26 bin olan doktor sayısı 1931’de 76 bindir. Bu duruma en güzel örnek yüzde 50’si Tatar olan 179 bin nüfuslu Tatar Cumhuriyeti’nin başkenti Kazan’dır. Devrimden önce Tatar nüfusuna hizmet verecek hemen hiç hastane bulunmazken 1932 yılında 20 büyük hastane ve sanatoryum vardır. (…) Her şehirde çoğunlukla kreşlerle aynı yerleşke içerisinde bulunan Yenidoğan Danışma Merkezleri, merkeze getirilemeyen yeni doğum yapmış kadınlara evde hizmet verir. Köylerde hamile kadınların yüzde 20’si kurumlarda bakılırken, şehirlerde bu sayı yüzde 100’e ulaşır. 1920’de kürtajın yasal hale getirilmesi 12 yılda yüzbinlerce kadının hayatını kurtarır. Devlet hastanelerinde gerçekleştirilen kürtaj işlemlerinde ölüm oranı binde 7,4’e kadar geriler.
1913-1940 yılları arasında ölüm hızı yüzde 40, Çocuk Ölüm Hızı (ÇÖH) yüzde 50 oranında azalır. 1913 yılında binde 268,6 olan ÇÖH 1960 yılına gelindiğinde binde 35,3’e geriler. Bebek Ölüm Hızı (BÖH) 1957 yılına gelindiğinde binde 45’e, Anne Ölüm Hızı (AÖH) 1954’te yüz binde 54’e kadar düşer. 1928 yılına gelindiğinde difteri aşısı olmayan çocuk sayısı yüzde 14’tür. Sağlık sisteminin sonuçlarının en önemli göstergesi yaşam beklentisidir. 1913 yılında 32 yıl olan yaşam beklentisi, 1926-27 yıllarında erkeklerde 44 kadınlarda 47’ye, 1968-69 yıllarına gelindiğinde erkeklerde 70 kadınlarda 74’e yükselmiştir. 1927’den itibaren kolera gündemden çıkar, hiçbir vaka kaydedilmez, çiçek hastalığının görülme sıklığı 1912 yılında on bin hastada 5 iken 1929 da on bin hastada 0,37 vakaya düşer. 1920-1921 yıllarındaki tifüs salgınında toplam 4 milyon vaka görülürken, 1925-29 arasında yıllık ortalama vaka sayısı kırk binin biraz üstündedir. Ancak o yıllarda ateşli tifo, kızıl ve difteri vakaları hala sorun olmaya
HERKESE SAĞLIK
Daha da uzatarak yazıyı istatistiklere boğmayalım. Dileyenler hem bizim yukarıda alıntıladığımız yazarların değerli bilgiler içeren yazılarına hem de diğer kaynaklara başvurarak çok daha detaylı bilgilere ulaşabilirler.
Semaşko, 1926 yılında “Sovyet Tıbbının Kuruluşu” isimli makalesinde Sovyet sağlık sisteminin temel özelliğini “Sosyalist Rusya’nın sloganı ‘Herkese Sağlık’tır” şeklinde ifade eder. Sağlık hizmetlerinin özelliğini ise şu şekilde anlatır: “Sağlık hizmetlerinin ulusallaşması -kamusallaşması- sadece tüm özel hastanelerin, hekim muayenehanelerinin kapanması ve özel uygulamaların olmaması anlamına gelmemelidir. Bunların yanında, sağlık hizmetlerinin parasız olması, sağlık emekçilerinin nitelikli olması ve eşit dağılımda istihdam edilmesi, koruyucu sağlık hizmetlerin öncelenmesi ve ulaşılabilir olması gerekir. Bu özellikler, komünist sağlığın en temel özellikleridir.”
Semaşko modelinin bir diğer çarpıcı yanı, 1970’lerin sonunda pek çok kapitalist ülkenin, bazı özelliklerini almak zorunda kalmış olmasıdır. Kapitalist dünyanın ‘taviz’ olarak verdiği pek çok diğer sosyal hakta olduğu gibi sağlık sisteminde de Sovyetler’in dünyaya ‘dolaylı’ katkısını görebiliyoruz. Nitekim Sovyetlerin çöküşüyle birlikte sosyal haklara ve kamunun bu haklardaki payına baktığımızda istikrarlı bir düşüş trendi gözlemliyoruz.
Bu yüzden Semaşko’ya ve onun inşa ettiği modele bugünden bakmak, bize pek çok farklı kapı açabilir: Teknolojik ilerleme, toplum sağlığı için bir başına yeterli midir? Bu dünya üzerinde geçireceğimiz süreyi neden ait olduğumuz sınıf, meslek ya da mahalle belirlemeli?
Kafamızda canlanan bu soruların hepsi hayati derecede önemlidir. Ancak bir de şunu düşünmek gerek: Semaşko’nun başarısı neye bağlıdır? Yapılanlar başka bir yerde başarılabilir miydi?
Semaşko, Sovyetlerin karşılaştığı zorlu koşullar nedeniyle başarılı olmaz. Semaşko başarılı olmuştur çünkü geldiği yer ona bu ufku vermiştir. Ekim Devrimi ise bu ufku gerçek kılacak yeni koşulları sunmuştur. Böylece on yıllarca etkisi sürecek ve dünyada kalıcı izler bırakacak bir modelin inşası mümkün olur. Çevresel koşulların bir insanın hayatına neler yapabileceğini tüm hayatı boyunca gözlemleyen, bu koşulların hızla yok ettiği insan bedenleri için devrimci mücadele veren bir Bolşevik doktor ancak parçaları birleştirip böylesi bir sağlık sistemi anlayışını yoktan var edebilirdi.
Sanırım ‘bir kişinin hayatını ötekinden daha değerli ya da daha değersiz kılan şeyin, içinde doğduğu koşullar olmaması gerektiğini’ eseriyle öğreten bu doktoru anarken bir de işin bu kısmını düşünmek gerekiyor…
* D. Raphael, Social Determinants of Health Canadian Perspectives, 2004
KAYNAKLAR VE DAHA DETAYLI BİLGİLERİN YER ALDIĞI ADRESLER
Reel Sosyalizmin ilk Sağlık Bakanı: DR. Nikolai Alexandrovich Semashko, Özlem Özkan, Toplum ve Hekim, Eylül - Ekim 2002. Cilt 17. Sayı 5
Bulletin of the World Health Organization, 2013;91:320–321