Yeni bir 'imparatorluk': Depresyonla şizofreni aynı değil...

Aynur Kulak

DUVAR - Tıp tarihi ve psikiyatri tarihi üzerine uzmanlaşmış olan Jonathan Sadowsky’nin 'Depresyon İmparatorluğu' kitabı geçmişte hastalık üzerine yapılan teşhisleri ve tedavi yöntemlerini anlatırken aynı zamanda hastalığın geleceğini yönetebilmek adına kapsamı geniş ipuçları da veriyor.

Tıp çevrelerinde bir depresyon salgınından bahsedildiğini ve bugün dünyada 300 milyondan fazla insana depresyon teşhisi konulduğunu öğreniyoruz ki bu sadece doktora gitmeyi tercih etmiş insanlar adına belirlenmiş resmi rakamlar. Oysa tarih boyunca depresif olmak bir hastalıktan ziyade bir ruh hali olarak görüldü ve melankolik olmakla eşanlamlı kullanıldı. Peki, tüm bunları göz önünde bulundurursak eğer, depresyon nasıl oldu da bir imparatorluğa dönüştü? Jonathan Sadowsky ile 'Depresyon İmparatorluğu' odağında konuştuk. 

Üniversite eğitiminizi tarih üzerine yapıyorsunuz ve özellikle tıp tarihi ve psikiyatri tarihi üzerine uzmanlaşıyorsunuz. Tıp, psikiyatri, akıl sağlığı tarihi konularında merakınızı cezbeden şeyler ve böyle bir uzmanlık konusu seçmenizin nedenleri nelerdi?

Yüksek lisansım Güney Afrika Çalışmaları Dergisi'nde okuduğum bir makale ile başladı. Makale, kolonyal Nyasaland'da (şimdiki Malavi) bir 'akıl hastanesi' hakkındaydı. İltica, sömürge hükümeti tarafından inşa edildi ve yönetildi. Ancak burada kapatılan insanlar Afrikalıydı. Bunun üzerine yazar kışkırtıcı bir soru soruyordu: 'Kültürel sınırlar ötesinde delilik nasıl tanımlandı ve teşhis edildi?' Muamma derindi. Çünkü sömürge yetkilileri kendine özgü bir 'Afrikalı zihni' olduğunu düşünüyorlardı. Ancak Afrikalılar da akıl hastalığını teşhis etme konusunda yetkin olduklarını ve psikiyatrik etiketlerin evrensel olduğunu varsayıyorlardı. İlk kitabım 'Imperial Bedlam'da Nijerya için bu temaları derinlemesine inceledim. Bunlar ve ilgili sorular beni büyülemeye devam etti.

Şizofreni gibi netleştirilemeyen, kişiye göre değişiklik gösteren, kederli olmak veya melankolik olmakla da eşleştirilen bir tanımı var depresyonun, öyle değil mi? Fakat buna rağmen şizofreni değil de -son derece ironik bir şekilde- depresyon bir imparatorluğa dönüşmüş durumda. 

Depresyonun değişmez bir tanımı olmamıştır. Bu yüzden kitabımda değişkenliğinin onun gerçek olmadığı veya bir hastalık olmadığı anlamına gelmediğini vurguluyorum. Depresyon, sınırları belirsiz bir hastalıktır. Şizofreni ve depresyon arasındaki fark, - düşük ruh hali, zayıf uyku, iştah azalması, şeylere karşı ilgi azalması ile- herkesin bir şekilde depresyon belirtilerini deneyimlemesidir. Biz buna ancak sorunlar uzadığında veya şiddetli olduğunda hastalık diyoruz. Ancak buna hastalık demenin, ne kadar uzun veya ne kadar kötü olması gerektiğine karar vermenin sabit, nesnel bir yolu yoktur. Sınırlar bulanıktır ama aynı zamanda neden bir 'imparatorluğa' dönüşmüş olabileceğine dair de bir ipucudur. Muhtemelen değişen standartlar nedeniyle giderek daha fazla insanda teşhis ediliyor. Ancak, vurguladığım gibi, daha fazla insanın teşhis alması, açıkça kötü bir şey değildir - bu, daha fazla insanın tedavi görmesi ve daha az acı çekmesi anlamına gelebilir. Bazı popülasyonların gerçekten ihtiyaç duyduklarından daha fazla depresyon teşhisi alması mümkündür. Yanı sıra, sağlık hizmetlerine daha az erişimi olan yoksul insanların da teşhislerinin daha geç yapılması ve bu yüzden daha geç tedavileri muhtemeldir.

Şizofreni genellikle, çoğu insanın uyanma deneyiminden uzak görünen sanrılar ve halüsinasyonlarla birlikte gerçeklikle dramatik bir kopuşu içerir. Tüm insanların benliğinin bir miktar psikotik yanını içerdiğini savunan bir düşünce vardır. Ama eğer öyleyse, psikotik hastalığı olmayan bizler bu parçayı nasıl kontrol altında tutabiliriz? Yani psikoz çoğu insana daha yabancıyken, depresif ruh hali çoğu insan için hastalık düzeyine ulaşmasa bile herkesin yaşadığı ruhsal bir durumdur.

"Haklı olsun ya da olmasın, depresyonun süper gücüyle boy ölçüşebilecek çok az hastalık vardır." Bu cümlenizdeki  'süper güç' tanımı dikkat çekici. Hiçbir iş yapmak istemeyen, hayata karşı tamamen pasivize olan biri depresyonun süper gücünden nasıl faydalanabilir?

Depresyonun hasta kişiye bir süper güç verdiğini söylemek istemedim - tam tersine. Hastalık varlığının kendisinin bir süper gücü olduğunu kastetmiştim. Hayatı anlam ve ilgiden arındırma ya da kitapta dediğim gibi altını çamura çevirme gücü.

"Depresyon hiçbir şekilde yalnızca ruhsal değildir" diyorsunuz. Depresyona girdiğimizde bedenimizi de iyi koruyamıyoruz, öyle değil mi? Bu konuyu biraz açıklar mısınız?  

Depresyonda beden meselesinin birkaç yönü vardır. Birincisi, depresyon her zaman vücutta öyle ya da böyle hissedilir. Enerji azalması, iştah sorunları, uykusuzluk ya da fiziksel ağrı ile. Ama sizin de dediğiniz gibi depresyondaki insanların fiziksel olarak sağlıklı kalmakta zorlandıkları da bir gerçek. Depresyonun uyuşukluğu fiziksel aktiviteyi ve hatta sağlıklı kalma motivasyonunu azaltır. Depresyondan mustarip pek çok insan öz-değer krizi yaşıyor; hatta sağlıklı olmayı hak etmediklerini bile hissedebilirler.

Dünya politikalar konusunda daha eşitliksiz bir hal alırken toplumlar, bireyler bu eşitsizlikten korunabilecekler mi? Politikaların depresyona etkisi tahminimizden daha fazla olabilir mi?

Sezgisel olarak mantıklı gelse de çoğu kişi, yoksulluk da dahil olmak üzere her türlü olumsuzluğun depresif hastalık riskini artırdığını tam olarak anlamıyor. 1950'lerden beri depresyona biyolojik yaklaşımların yükselişi, bu iç görüyü arka plana itme eğilimindeydi. Bu, biyolojik yaklaşımları kullanmanın yanlış olduğu anlamına gelmez; bu sadece biyolojik yaklaşımların kendi başlarına eksik olduğu anlamına gelir.

Daha az güçlü sosyal refah ve işçi sendikalarının zayıflaması gibi neo-liberal sosyal politikalar, 1970'lerden bu yana dünya siyasetinin çoğuna hakim oldu ve çok fazla ekonomik güvensizlik yarattı. Güvensizliğin daha fazla klinik depresyona neden olduğundan şüpheleniyorum.

Sosyal sıkıntı, tüm insanlarda klinik depresyona yol açmaz, zengin veya güvenli sosyal konumlardaki insanlar da depresyona karşı bağışıklık kazanmış değildir. Buradaki sıkıntı kesinlikle bir risk faktörüdür. Yoksulluğu ve ekonomik güvensizliği hafifletmek için daha fazlasını yapmak, depresif hastalığın yükünü azaltacaktır.

Sağlık ve ilaç sanayi sektörü politikaları da önemli bir konu olarak karşımıza çıkıyor. Antidepresan pazarının geldiği nokta depresyonun bir imparatorluğa dönüşmesine sebebiyet vermiş olabilir mi?

İlaç şirketlerinin ürünleri için pazarı genişletmeye çalıştıklarına şüphe yok. Olumsuz çalışmaların sonuçlarını bastırmak gibi kötü davranışlarda da bulunmuşlardır.

Benim görüşüme göre, ilaç şirketlerine yönelik eleştirileri, ürünlerinin birçok insanın acısını hafifletebileceğini kabul etmekle dengelememiz gerekiyor. Büyük ilaçları keskin bir şekilde eleştirmek, ilaç tedavilerine katı bir şekilde karşı çıkmak anlamına gelmez.

Hem büyük ölçekli bir depresyon, 'mutsuzluk' pazarı var, hem kişisel gelişimle beraber bir 'mutluluk' pazarı, hem de bu iki durumla bir türlü barışamayan modern insan var. Modern insan doğru yolu bulabilecek mi?

Mutluluktan yanayım diyerek başlayayım! Ancak yazar William Davies'in 'mutluluk endüstrisi' dediği şeyle ilgili en az iki sorun var. Birincisi, daha eşit ve adil toplumlar yaratmaya yönelik kolektif çabalar pahasına, kişisel refah için alışkanlıklara odaklanılması. Bir diğeri, mutluluk için gerçekçi olmayan beklentiler yaratabilmesidir. Sonuçta hayat zor. Minnettarlık günlüğü tutmak insanların kendilerini daha iyi hissetmelerine yardımcı oluyorsa, bunu yapmalılar. Ancak üzüntü ve zorluğun kaçınılmazlığını kabul etmeyen bir sosyal ahlak, bir tür bela istiyor demektir.

Ayrıca, insanların hasta olmayan insanlara mutluluğu teşvik etmek için tavsiye ettiği önlemlerin -doğada yürüyüşler, şükran günlükleri- klinik olarak depresyonda olanlar -özellikle de şiddetli depresyonu olanlar için- genellikle sınırlı bir kullanımı olduğunu kabul etmek de önemlidir. Yardımcı unsurlar olabilirler, ancak şiddetli depresyonda olanlar, ister antidepresan bir ilaç, ister psikoterapi veya her ikisi olsun, genellikle bir tür klinik yardıma ihtiyaç duyacaklardır.

Kitabınızda yer verdiğiniz kadınlar mı depresyona daha çok giriyor, erkekler mi sorusu var. Depresyonun sanki kadın hastalığıymış gibi gösterilmek istenmesinin sebepleri neler?

Toplumların büyük çoğunluğunda kadınlara erkeklerden daha fazla depresyon tanısı konduğu sonucuna ulaşılmıştır. Nedenleri hakkında çok fazla tartışma var. Bazı insanlar, çeşitli nedenlerle kadınlara daha fazla teşhis konulduğunu, ancak aslında daha fazla depresyon yaşamadıklarını düşünüyor. Bu mümkün, fakat tahminimce kadınlar daha fazla klinik depresyon yaşıyor. Cinsiyet rolleri son yıllarda çok değişti ve bulanıklaştı, cinsiyet eşitsizliği ise hala en gerçek problem. Eşitsizlik, kadınların karşılaştığı sıkıntıları artırıyor ve bu da tabii ki depresyon riskini artırıyor.

Psikiyatri tarihi ile ilgili bazı çevreler psikiyatri ve psikolojinin altın çağını çoktan geride bıraktığına dair tezlerini ortaya koyuyor. Klasik psikiyatri ve psikolojinin modern insanın ihtiyaçlarına cevaplayamadığını söylüyorlar. Psikiyatri tarihine hakim biri olarak bu görüşlere katılıyor musunuz?   Bu görüşler bir tür yenilik arayışı olabilir mi?

İnsanların psikiyatrinin altın çağı olarak gördükleri şey, genellikle ne tür psikiyatriyi sevdiklerine bağlıdır. Psikodinamik ya da derinlik psikolojisinden hoşlananlar, 20. yüzyılın ilk yarısındaki Freud ve Jung dönemini altın çağ olarak tanımlayabilirler. Biyolojik yaklaşımlara daha yatkın insanlar için o dönem, beyin biliminden bir sapmaydı ve onlar için neyse ki 1950'lerden başlayarak ilaç tedavilerinin yükselişiyle yerini aldı.

Hem psikodinamik hem de biyolojik yaklaşımların katkıda bulunacak bir şeyleri olduğunu düşünüyorum ama aynı zamanda depresyon tedavisinin tüm alanlarındaki ilerlemenin en azından 1970'lerden beri mütevazı olduğunu düşünüyorum. Bunun neden olduğunu bilmiyorum. Ketamin gibi tıbbi psychedelics'in ve Transkraniyal Manyetik Stimülasyon gibi yeni teknolojilerin yeniden canlanması çok umut vaat ediyor gibi görünüyor, ancak genel olarak bu alanda son on yıllarda pek çok büyük atılım olmadı. Psikiyatrlar 1950'lerin başlarında psikedelilik ilaçların depresyon tedavisindeki olanaklarını belgelediğinden, psikedelilik rönesansı bile bir yenilikten çok bir canlanmadır.

Pandemi dönemi, Doğu Avrupa'da sıcak savaş, derin ekonomik krizler, dünyanın çeşitli yerlerinde çeşitli sebeplerden dolayı neredeyse her gün yaşanan felaketler. Geleceğe dair umudunuz var mı? Tüm bu faktörlere baktığınızda psikiyatri biliminin geleceğe dair rolü ne yönde olacak?

Mevcut ortamda kasvetli olmak kesinlikle çok kolay. Pandemi yalnızca genel sıkıntıyı artırmakla kalmadı, aynı zamanda depresyonun önemli bir nedeni olan sosyal izolasyonu da artırdı. İklim değişikliği benzeri görülmemiş bir sorun ve şüphesiz maddi etkilerinin yanı sıra ruhsal etkileri de var. Psikiyatri bu konuda önemli bir role sahip olabilir; acı çekmeyi azaltabilir ve aynı zamanda insanların sorunlarla yapıcı bir şekilde yüzleşmesine yardımcı olabilir. Klinik olarak depresyonda olan insanlar, olumlu şekillerde hareket etmek için iyi donanımlı değildir.

Yine de dünyanın yirmi birinci yüzyılın başlarında yirminci yüzyılın ilk yarısında olduğundan daha iç karartıcı olduğundan emin değilim. İki dünya savaşı, küresel bir ekonomik bunalım, sömürgecilik, soykırımlar ve nükleer silahların icadının getirdiği benzeri görülmemiş tehditler vardı.

Şimdi işler kötü görünse de umudum var. İnsanlık daha önce zor sorunları çözdü. Küresel iş birliği sayesinde örneğin çiçek hastalığını yok ettik. Bana göre büyük gelişmeler, yalnızca kişisel kazancın önemli olduğunu savunan neoliberal ahlakı aşarsak gelecek. Onun yerine sosyal dayanışma biçimlerini canlandırmamız (ya da yenilerini geliştirmemiz) gerekiyor. En azından Amerika Birleşik Devletleri'nde, genç nesillerin tam da bunu yapmak istediğine dair işaretler var. Bu bana umut veriyor.