Tıkalı damarlar için yapılan kalp ameliyatları gereksiz olabilir

Gina Kolata

Bilim insanları, Amerikan Kalp Derneği’nin geçen hafta düzenlenen yıllık toplantısında, bypass ameliyatları ve stentler üzerine yapılan büyük bir federal çalışmadan elde edilen bulguları ve koroner arterleri tıkanan on binlerce kalp hastasına verilen tıbbi bakımı sorguladılar.

Yeni çalışma, yalnızca ilaç tedavisi gören hastaların daha fazla kalp krizi geçirmediğini veya ölüm oranlarının bypass ameliyatı geçiren ya da stent -daralmış arterleri açmak için küçük tel örgüler- takılanlardan daha sık olmadığını ortaya koydu.

SARSICI SONUÇLAR

Bu bulgunun ciddi biçimde tıkalı birkaç koroner arteri olan hastalar için geçerli olduğu görüldü. Bununla birlikte, stentleme ve bypass operasyonları, ‘anjina’* adı verilen inatçı göğüs ağrısından musdarip olan bazı hastalara da yardımcı oldu.

Boston Üniversitesi’nde Cath Laboratuvarı (Anjiyo-Kateter Laboratuvarı) ve Girişimsel Kardiyoloji bölümlerinin yöneticisi olan Dr. Alice Jacobs, “Tıkanıklığı giderdiğinizde hastanın kendisini daha iyi hissedeceğini ya da daha sağlıklı olacağını düşünebilirsiniz,” diyor. Doktor, “Çalışma kesinlikle klinik düşüncelerimize meydan okuyor” diye ekliyor. Bu, stentlerin ve bypass’ın aşırı kullanıldığını gösteren ilk çalışmadan epey farklı. Buna karşın, daha önceki sonuçlar, konuyla ilgili daha önceki araştırmaların yetersiz ve denemelerin tasarımının kusurlu olduğunu dile getiren doktorları caydırmadı.

Brigham’da ve Boston’daki Kadın Hastanesi’nde kıdemli bir doktor olan Dr. Elliott Antman, önceki çalışmalarda ‘LDL kolesterol’** gibi sonuçları etkileyebilecek risk faktörlerinin yeterince kontrol edilmediğini söylüyor. Bu denemeler, günümüzde açılan arterlerin tekrar kapanmasını önlemeye yönelik ilaçları vücuda zerk eden gelişmiş stentleri içermiyordu.

‘İskemi’ (ing. Ischemia) adı verilen yeni çalışma, boyutları ve titiz tasarımı ile stentlerin ve bypass’ın faydalarına ilişkin sorulara yanıt bulmayı amaçladı. Houston’daki Baylor Tıp Koleji’nde Kalp Sağlığı bölümü yöneticisi olan Dr. Glenn Levine, “Bu, olağanüstü derecede önemli bir deneme” diyor. Amerikan Kalp Derneği Rehberlik Komitesi’nde yer alan Dr. Levine, elde edilen sonuçların tedavi kılavuzlarına dahil edileceğini sözlerine ekliyor.

İskemi çalışmasına katılanlar kalp krizi geçirmiyor, Senatör Bernie Sanders gibi, ve sol ana koroner arterde bir tıkanıklık sorunu yaşamıyordu; bu iki sorun da arterlerin stent vasıtasıyla açılmasının hayat kurtarıcı olabileceği durumlardır. Öte yandan, egzersiz stres testleri aracılığıyla, hastaların arterlerinin daraldığı keşfedildi.

ÜÇ BUÇUK YILDA BİNLERCE KATILIMCIYLA ÇALIŞILDI

İskemi çalışması, üç buçuk yıl süresince takip edilen 5,179 katılımcısı ile, acil olmayan durumlarda tıkalı arterlerin açılmasının etkisini ve doktorların tıbbi tedavi olarak başvurduğu günümüzün güçlü ilaç uygulamalarını ele alan ilk ve en büyük deneme.

Tüm hastalarda, koroner arterlerde orta seviyeden şiddetliye dek değişen tıkanıklık sorunları mevcuttu. Her üç kişiden birinin çalışmaya kaydolmadan önceki ay göğüs ağrısı olmamasına rağmen, çoğu geçmişte göğüs ağrısı sorunu yaşamıştı. Her beş kişiden biri haftada en az bir kez göğüs ağrısı çekiyordu.

Tüm katılımcılara düzenli biçimde tıbbi tedaviye uymaları tavsiyesinde bulunuldu. Hastanın durumuna bağlı olarak, tedavi çeşitli statinler (vücuttaki yağ seviyesini azaltan bir ilaç) ve diğer kolesterol düşürücü ilaçlar, tansiyon ilaçları, aspirin ve yüksek düzeyler de dahil kalp hasarı olanlar için, kalp atış hızını yavaşlatmaya yönelik bir ilaç içeriyordu. Stenti olanlarsa altı aydan bir yıla kadar, güçlü pıhtılaşmayı önleyici ilaçlar aldılar.

Hastalar, rastgele biçimde, yalnızca tıbbi tedavi ya da bir müdahale ve tıbbi tedavi almak üzere görevlendirildiler. Müdahale gören gruptakilerin dörtte üçüne stent takıldı; diğerlerineys e bypass ameliyatı yapıldı.

Yalnızca ilaç tedavisi gören hastalar arasında görülen 144 ölüme karşın, stent takılan veya bypass ameliyatı olanlar arasındaki ölüm sayısı 145 idi. Kalp krizi geçiren hasta sayısı, stent takılan ve bypass ameliyatı olanların grubunda 276 iken, yalnızca ilaç tedavisi görenlerin grubunda 314 idi ve kıyaslandığında önemsiz bir farktı.

New York Üniversitesi’ne bağlı Langone Health’in Klinik Bilimler Kıdemli Dekanı ve araştırma grubunun başkanı olan Dr. Judith Hochman, en şiddetli göğüs ağrısı ve tıkanıklık sorunlarını yaşayanlar açısından stent veya bypass’ın faydalı olmasını bekliyordu. Buna karşın “Herhangi bir alt grubun yararlandığına dair bir gösterge yoktu” diyor.

MEVCUT UYGULAMALAR SORGULANIYOR

İskemi sonuçları, mevcut kalp hastalığı anlayışıyla tutarlı görünüyor. Araştırmacılar, daralmış bir artere sahip bir hastanın yalnızca tek bir tıkalı alanda değil, koroner arterler boyunca sertleşmiş dokulara sahip olabileceğini öğrendiler.

Bu sertleşmiş dokulardan hangisinin kırılarak kalp krizine neden olacağını tahmin etmenin bir yolu yok. Stentler ve bypass yalnızca açık biçimde daralmış alanları tedavi eder; fakat tıbbi tedavi tüm ‘arteriyel sistemi’*** tedavi eder.

Stanford Üniversitesi’nde Koruyucu Kardiyoloji bölümü yöneticisi ve çalışmanın diğer eş başkanı Dr. David Maron, bir kardiyolog bir tıkanıklık gördüğünde, doktor ve hasta için cazip olan seçeneğin bundan hızlı bir şekilde kurtulmak olduğunu ifade ediyor.

Dr. Maron’un aktardığı kadarıyla, bir egzersiz stres testi bir daralmayı ortaya çıkardığında, çoğu doktor tıkanıklıkları aramak için hastayı bir ‘kardiyak kateterizasyon’ laboratuvarına gönderir. Eğer bir tıkanıklık söz konusuysa, olağan uygulama bunu bir stent vasıtasıyla açmaktır. Şayet stent kullanımı -örneğin hastanın arterlerinin yapısı nedeniyle- mümkün değilse, bypass cerrahisi genellikle bir sonraki adım olur.

Dr. Maron, stres testi sonucu anormal olan hastaların seçenekleri hakkında doktorlarıyla konuşmaları gerektiğini söylüyor. Bir hasta önerilen ilaçları almasına rağmen hâlâ göğüs ağrısı varsa, bir stent veya bypass uygulaması yaşam kalitesini artırmaya yardımcı olabilir. Buna rağmen, hastaların karar almak için zamanları olduğunu söylüyor. Dr. Maron, “Aceleyle -yakında bir kalp krizi geçireceğinizi ve öleceğinizi düşünerek- kateter laboratuvarına koşmanız gerekmiyor" diyor. “Son bir ay içinde anjina sorunu yaşamadıysanız, saldırgan bir stratejinin hiçbir yararı olmaz.”

Stent takma işleminin maliyeti hasta başına ortalama 25 bin dolar; ABD’de bypass cerrahisinin ortalama maliyeti 45 bin dolar. Dr. Hochman, ülkenin, göğüs ağrısı olmamasına karşın cihazları almak isteyen 31 bin hastaya stent vermeyerek, yılda 775 milyon dolardan fazla tasarruf edilebileceğini ifade ediyor.

TEDAVİYİ UYGULAMAK NE KADAR MÜMKÜN?

Fakat çalışmanın liderlik komitesinin bir üyesi ve VA Boston Healthcare System’deki klinik araştırmalar ağının bilimsel direktörü olan Dr. William E. Boden, kardiyologlar arasındaki geleneksel anlayışa göre, hastaların İskemi çalışmasında aldığı tıbbi tedavinin gerçek dünyada mümkün olmadığını söylüyor. Doktorlar genellikle hastaların tedaviye uymalarını sağlamanın 'çok zahmetli olduğunu ve bunun için zamanımız olmadığını' ifade ediyorlar.

Diğer yandan, Dr. Boden’in kaydettiği kadarıyla, bir stent takmak tıbbi tedavi ihtiyacını ortadan kaldırmıyor. Stentli hastalar ek bir pıhtılaşma önleyici ilaca ihtiyaç duyduklarından, aslında tek başına ilaç ile tedavi edilen hastalardan daha fazla ilaç almaları gerekiyor. Boden, stent takılan hastaların yaklaşık üçte birinin 30 gün ilâ altı ay içinde tekrar göğüs ağrısı çektiğini ve başka bir stent takılması gerektiğini sözlerine ekliyor. Dr. Boden, “Sonuç olarak, en uygun tıbbi tedavinin ne kadar zor olduğuyla ilgili sızlanmayı bırakmalı ve hastalarımızı neyin işe yarayıp neyin etkili olduğu konusunda eğitmek için ciddi bir şekilde işe koyulmalıyız” diyor.

*Anjina pektoris (anjina olarak da bilinir), genellikle kalp kasındaki iskemi veya koroner arter spazmı nedeniyle göğüste oluşan ağrı, sıkışma ve baskı hissi. Anjinanın ana sebebi olan koroner arter hastalığı, kardiyak arterlerin ateroskleroza uğramasından kaynaklanır. 

**LDL Kolesterol: Genellikle ‘kötü’ kolesterol biçiminde adlandırılan düşük yoğunluklu lipoprotein kolesterol. Yüksek LDL seviyeleri artmış kalp hastalığı riski ile ilişkilidir. 

***Bir arter, kanı kalpten vücudun tüm bölgelerine götüren bir kan damarıdır. Arterler, tüm hücrelere oksijen ve besin maddelerinin verilmesinden, ayrıca karbondioksit ve atık ürünlerin çıkarılmasından, optimum kan ph’ının korunmasından ve bağışıklık sisteminin protein ve hücrelerinin dolaşımından sorumlu olan dolaşım sisteminin bir parçasıdır.

Yazının aslı New York Times  sitesinden alınmıştır. (Çeviren: Tarkan Tufan)