Doktor: Hekim, cerrah, tabip, şifacı … tüccar, taşeron

"Son kuşaklarda sağlık hizmeti üzerindeki tekel kontrolsüz bir şekilde genişledi ve kendi bedenlerimizle ilgili özgürlüğümüze tecavüz etti. Toplum, kimin hasta olduğunu ya da olabileceğini ve bu kişilere ne yapılabileceğini belirleme şeklindeki ayrıcalık hakkını hekimlere devretti… 'Sağlıklı' sözcüğü Homo-Sapiens için ahlaki ve politik etkinlikleri niteleyen bir sıfattır. En azından kısmen, bir toplumun sağlığı, herkes için, özellikle de daha zayıflar için kendine güven, özerklik ve saygınlığı sağlayacak ortama hazırlayan ve koşulları yaratan politik eyleme bağlıdır… Sağlık standardı yalnızca, organizmanın hayatta kalma homeostasisinin heteronom (başkası tarafından yönetilen) düzenlenmesine belli bir oranın ötesinde bağımlı duruma geldiğinde düşme eğilimi gösterir." Ivan Illich(1)

Geleneksel hekimlik mesleği şimdinin doktorluk başlığının içerdiği gibi tıbbın bütün eğilimlerini içermiyordu. Hekimliğin, cerrahlık ve şifacılık ile kesişim ve ayrım noktaları vardı. 13. yüzyılın başlarına kadar bu kesişim kümesinin merkezinde rahipler vardı, rahipler Hıristiyan mucizesi olarak cerrahi tıbbın da sürdürücüleriydiler. Ne var ki 13. yüzyılla birlikte, bilhassa Katolik dünya, rahiplerin genel olarak kan dökmesini, özel olarak da cerrahi müdahaleler esnasında kan dökmesini yasakladı. Ki bu yasak sonraki yıllarda genişleyerek, kutsal, dokunulmaz insan vücudunun kalıntısı olmuş olsa bile kadavralar üzerinde çalışmanın yasaklanmasına kadar vardı (ki bu yüzden Da Vinci’nin kariyerinin bir kısmı mezarlardan ve morglardan kadavra çalınması üzerine inşa edilmiştir).

Böylelikle hekimlik ve tebabet üst sınıflar için eğitimli hekimlerin, taşra komünitelerinde ise şifacıların (çoğunlukla kadın) icra ettiği bir meslek haline geldi. Kerpeten kullanmayı bilen nalbantlar dişçilik tarafında uzmanlaşırken, ustura kullanmakta mahir olan berberler de, kangrenli organın-dokunun kesilmesi, kupa çekme, sülük vurma, kırık-çıkık, açık yaraya dikiş atma gibi cerrahi alanda uzmanlaştılar. Üstelik, berberlerin kamuya açık bir tür temaşa ile icra ettikleri cerrahi müdahaleler Ortaçağ Avrupa kentlerinin gündelik rutini oldu. 17. yüzyıldan itibaren berber cerrahlar kadavralar üzerinde çalışma hakkı kazanıp kendi loncaları için üzerinde çalışmak üzere kadavra talep etme hakkı elde etseler de, cerrahi Vesalius(2), DaVinci, Galvani(3) ve Volta(4)’nın çalışmalarıyla birlikte üstelik doğmakta olan nöroloji ile birlikte yeniden tıbbın prestijli disiplinlerinden birisi olarak hekimliğe eklendi. Zira, berberlerin kent-kasaba meydanlarındaki cerrahi temaşalarının yerini artık, doktorların opera binalarında ve amfi tiyatrolarda halka açık yaptıkları teşhin-otopsi gösterileri ve bu gösterilerin bir parçası olarak, ölülerin belirli organlarının sinir uçlarına elektrik verilerek, kadavranın göz kırpması, avucunu açması, ya da parmaklarını oynatması(5) gibi animasyonlar almıştı(6).

19. yüzyıl boyunca doktorluk büyük bir hızla, dünyanın en prestijli mesleği olma yolunda önemli adımlar attı. Şifacılık tasfiye edildi, yasaklandı ya da halkbiliminin sosyal-antropolojik bir katmanına indirgendi, tıbbi taksonomi hız kazandı, farmakolojik kodeksler giderek homojenleşerek evrenselleşti(7). Böylelikle, Foucault’un anatamo-politik dediği dönem başladı: Tıbbi bilgi teolojik hale geldikçe, doktorlar siyaseti, ulusu ve etnisiteyi dizayn etme kudretine eriştiler. Sonrasında, ulus devletlerin ve sosyal devletlerin biyo-politik uygulamalarının peygamberleri olarak doktorlar ve doktorluk, herhangi bir meslek olmanın ötesinde, yaşam ile ölümün sıfır noktasında, modern dünyanın evliyaları olarak daima en prestijli meslek grubu oldular. Üstelik, 19. yüzyılın doktorlarının Frankenştaynvari deneyleri, 20. yüzyıl faşizminin tıbbi-genetik uygulamaları ve Mazhar Osman gibi öjenistlerin tıbbi pratiklerine rağmen doktorların ve doktorluğun kredisi gene de tükenmedi. Türkiye’de ve dünyada, doktorluk mesleğine oldukça doğru bir şekilde bardağın dolu tarafından bakıldı, sağlık ocakları, hastaneler, ihtisas merkezleri, taşra doktorları, hıfzısıhha uzmanları ve uygulamaları, sosyal devletin en azından kamu iktisadi teşekkülleri kadar önemli aktörleri ve mekanları oldular.

…

Özellikle 2019-2022 Covid19 pandemisinden beri, büyük resmi görebilenler tarafından imal edilen komplo teorileri aracılığıyla, genel olarak tıp özel olarak doktorluk ve sağlıkçılık mesleği iyice itibarsızlaştırıldı, hatta yer yer şeytanileştirildi. Gasilhaneler, morglar, ameliyathaneler, yoğun bakım üniteleri ve organ nakilleri ile ilgili tonla şehir efsanesi var. Geçtiğimiz günlerde yaşanan YeniDoğan cinayetleri de bu tür şayiaları besliyor. Bebeklerin kanından gençleştirme kürleri, doğum sıvıları müptelalarının oyunları, doğum kordonunun servis edildiği restoranlar… daha neler neler. Oysa, kapitalizm, geldiği nokta itibariyle (bilhassa tıp ve farmakoloji tarafında) zaten ucubelik dışında bir öznelliğe pek yer bırakmayan gotik bir zombileşme hikayesi.

Sosyal devlet, devleti küçültüyoruz numarasıyla, kârlılığı holdinglere, maliyetleri ve angaryaları kamuya yükleme numarasını en iyi sağlık sektöründe gerçekleştirdi. Mesela ABD’de, Ivan Illich’e göre (2011: 41), “1950’den günümüze (2000’ler -b.n.), ABD’de bir hastayı bir tek gün kamu hastanesinde tutmanın fiyatı yüzde 500 artmıştır. Büyük üniversite hastanelerinde hasta bakımının faturası ise sekiz yılda üçe katlanarak daha da hızla artmıştır. İdari masraflar patlayarak 1964’den bu yana yedi kat, laboratuvar masrafları beş kat, tıp çalışanlarının maaşları iki kat artmıştır. Bugün bir hastanenin kurulması için yatak başına 85 bin dolardan fazla para gerekmekte, bunun üçte ikisi on yıldan az bir sürede demode olan mekanik cihazların satın alınmasına harcanmaktadır, bu hız modern silah sistemlerindeki fiyat artması ve demode olma hızının iki katıdır. Sağlık Bakanlığı harcamaları, Pentagon’un harcamalarını aşmıştır”

İlaç sektörünün 2020 raporuna göre, dünya ilaç endüstrisinin ticari hacmi 1.42 trilyon dolardır. Aynı rapora göre Türkiye’deki durum ise şu şekildedir:

Türkiye ilaç pazarı, bir önceki yıla göre büyüyerek 2019 yılında yaklaşık 41 milyar TL’lik satış hacmine ulaşmıştır. Kutu bazında değerlendirildiğinde, Türkiye ilaç pazarında yaklaşık 2,4 milyar kutuya yakın ilaç satışı gerçekleşmiştir. Türkiye ilaç pazarı, 2018 yılında dünyanın 17’nci büyük pazarı konumundadır. 2019 itibariyle Türkiye reçeteli ilaç pazarı dağılımı değer bazında (TL) incelendiğinde, pazarın yaklaşık yüzde 66’sını yenilikçi/referans ilaçların; yaklaşık yüzde 34’ünü eşdeğer/jenerik ilaçların oluşturduğu görülmektedir. Kutu bazında ise pazarın yaklaşık yüzde 61’ini eşdeğer/jenerik, yüzde 39’unu yenilikçi/referans ilaçlar oluşturmaktadır. Türkiye ilaç pazarı, ithal ürünlerde yoğunluklu olarak yenilikçi/referans, yurt içinde üretilen ürünlerde ise ağırlıklı olarak eşdeğer/jenerik ilaçlardan oluşmaktadır. Biyoteknolojik ilaç pazarı 2019’da 7 milyar TL’ye ulaşmış olup toplam reçeteli ilaç pazarının yaklaşık yüzde 17’sine tekabül etmektedir. Biyoteknolojik ilaçların toplam reçeteli ilaç pazarı içindeki payı, dünyadaki eğilime benzer şekilde giderek artmaktadır. Aynı yıl, toplam biyobenzer ilaç pazarı ise bir önceki yıla göre yüzde 122 artış göstererek yaklaşık 624 milyon TL olmuştur. Referans biyoteknolojik ilaçlar ise yüzde 24 artışla 6,4 milyar TL’ye ulaşmıştır.(8)

Sağlık ve farmakoloji alanındaki harcamaların büyümesi ilk bakışta olumlu gibi görünebilir. Hatta mantıklı bir dünyada öyle olması da beklenir. Ne var ki, hasta garantili hastaneler ve Dumit’in artı-sağlık dediği reçete garantili farmakoloji endüstrisi, bir bütün olarak medikal dünyanın kendisinin bir sağlık sorunu haline geldiği yönünde, Ivan Illich’in radikal sağlık sistemi eleştirilerini büyük oranda doğruluyor.

Üstelik konu Türkiye olduğunda, başka bir durumla daha karşı karşıyayız. Doktorlar, bizzat sağlıkta neo-liberal dönüşüm uygulamalarının operatörlüğünü yapan Sağlık Bakanlığı ve Çalışma Bakanlığı’nın protokolleriyle, (özel hastanede bile çalışıyor olsa) kamusal hizmet veren çalışanlar olmaktan çıkartılıp medikal dünyanın taşeronları, farmakoloji sektörünün de reçetecileri haline getirildi. 

23.04.2015 tarihinde yayınlanan torba yasa ile 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’na ek 10. madde eklenmiştir. Ardından da 03.07.2015 tarihinde SGK tarafından 2015/19 sayılı Genelge yayınlanmıştır. Bu genelgeyle özel sağlık kuruluşlarının, doktorlardan fatura veya serbest meslek makbuzuna mukabil hizmet satın almalarının önü açılmış, sonrasında da özel hastaneler, doktor çalışanlarını, şahıs şirketi kurmaya ya da serbest meslek erbabı olmaları yönünde zorlamaya başlamıştır. Böylelikle, doktorların yıllık izin, tatil, iş kazası, döner sermaye payı, primler, emeklilik, tazminatlar, kıdem, gibi pek çok sosyal hakkı törpülenmekle kalmamış, dahası hastane sahipleri hastaya karşı sağlık kuruluşu olarak, doktora karşı da işyeri sahibi olarak iş hukukunun tüm mesuliyetlerden kurtulmuştur(9).

Yenidoğan servisleri ve yoğun bakımlarda yaşanan katliamlar bir öznellik meselesi olmadığı gibi vicdanı kurumuş birkaç canavar doktor (ve avanesi) ile kurdu-briyantinli saçları ve 16 mermisiyle iyi bir savcının tam teşekküllü mücadelesi de değildir. Yenidoğan ünitelerinde bebekleri ölüme terk eden motivasyon, yoğun bakım ünitelerinden-ameliyathanelere, gasilhanelerden-morglara kadar her deliğe girebilen ve her girdiği yeri kendisi için pazara ya da metaya dönüştürecek taşeronlar bulabilen, neoliberalizmin demirden yumruğudur. Dolayısıyla, tıbbın halk sağlığı olmaktan çıkarılarak bir piyasa-pazar sorununa indirgendiği, hastanenin hasta garantili işletmeye dönüştüğü, hastanın müşteri, ilacın da deva değil satış garantili bir meta olarak görüldüğü bir sistemde, bazı doktorların (Sağlık Bakanlığı’nın çıkardığı torba yasa doğrultusunda) tüm bu işlerin operatörü, taşeronu ve tüccarı olmasında (elbette insan vicdanı kabul etmese de) şaşılacak pek bir şey yok. Dolayısıyla, burada olan şeyi Bourdieu’nun terimleriyle söylersek, “yapıyla fail arasında ontolojik bir suç ortaklığıdır” ve bu suç ortaklığının dikkate değer bir tarihi vardır.

NOTLAR:

(1) Ivan Illich (2011) Sağlığın Gaspı, Ayrıntı Yayınevi

(2) Andreas Vesalius (1543) De Humani Corpus Fabri

(3) Luigi Galvani (1791) Motu Musculari Commentarius De Viribus Electricitatis

(4) Alessandro Volta (1800) On the Electricity Excited by the Mere Contact of Conducting Substances of Different Kinds. https://zenodo.org/records/1432304

(5) Bu konuda ayrıntılı okuma için: Alain Corbin-Jean Jacques Courtine-Georges Vigarello(2008) Bedenin Tarihi 1. Cilt: Rönesans’tan Aydınlanma’ya, Yapı Kredi Yayınları

(6) Mary Shelley’in, Dr. Frankenştayn ve Modern Prometheus isimli gotik metni, bu olayların yoğun etkisi altında kaleme alınmıştır.

(7) S. Federici, sermayenin ilksel birikimi ile tıbbi bilginin ilksel birikimini, şifacı kadınların cadılaştırılarak tasfiye edilmesi üzerinden eş zamanlı olarak okur. Ayrıntılı okuma için:  Silvia Federici (2022) Caliban ve Cadı: Kadınlar Beden ve İlksel Birikim, Otonom Yayınları.

(8) İlaç Sektörü Raporu (2020) https://www.sanayi.gov.tr/assets/pdf/plan-program/IlacSektorRaporu(2020).pdf

(9) İstanbul Tabip Odası (2018) Acıbadem Grubunun Doktorları Şirket Kurmaya Zorlaması Kabul Edilemez https://www.istabip.org.tr/4791-acibadem-grubu-nun-hekimleri-sirket-kurmaya-zorlamasi-kabul-edilemez.html