Katrina’da 'mükemmel fırtına' dersleri: Sadece doğru olanı yapın!

1.

29 Ağustos 2005, sabah saat altı… Katrina Kasırgası, ABD’de New Orleans’ı saatte 190 kilometre hızla vurduğunda, sadece evler, binalar değil modern dünyaya ilişkin birçok fikir de sallandı ve çöktü. Telefon hatları gitti. Elektrikler kesildi. Bir gün önceye dek ışıl ışıl, cıvıl cıvıl New Orleans ile dış dünyanın bağlantısı büyük ölçüde kesildi. Ama şehrin esas problemi kasırganın kendisi değildi; Katrina, Mississippi Deltası’ndaki tüm su varlığını yerinden oynatmış ve taşan sular New Orleans’ı koruyan setlere hücum etmişti. Setler dayanamadı. Yıllar önce yapılan mühendislik hataları, 2005 yılında şehri sular altında bıraktı. 

Peki bunu o sırada kim ne kadar biliyordu?

Fırtınanın gidişatını haberleştirmek için halihazırda New Orleans’ta konuşlanmış ulusal televizyon kanalları ve birçok yerel kanal bağlantı soruları yaşıyor, sağlıklı yayın yapamıyordu (Olacakları önceden kestirip altyapı desteği alan WWL-TV hariç).

Görev alanlarında olup biteni federal unsurlara aktarması gereken yerel yetkililer seslerini iletecek bir kanal bulamıyordu. 

Sosyal medya çağı henüz başlamamıştı; Facebook’un kurulmasının üzerinden henüz bir yıl bile geçmemişti. Halihazırdaki telefon sistemleri de çökmüşken vatandaşların kendi seslerini kendileri duyurma imkânı yoktu.

Sular yükseliyordu. On binlerce kişi çatılara, köprülere, suların henüz vurmadığı büyük merkezlere sığınmış bekliyordu.

2005 ABD’sinde bir büyük şehir afete teslim olmuştu. Televizyon yayınları hiç yok değildi ve görülebildiği kadarı durumun vahametini gözler önüne seriyordu. 

Ama bu görüntüler nedense devleti ikna etmeye yetmedi. Federal Acil Durum Yönetim Teşkilatı'nın (FEMA) başındaki Michael Brown basına bir açıklama yaptı ve her şeyin kontrol altında olduğunu söyledi. 

Her şey kontrol altında değildi. 

2.  

“FEMA’ya çok sayıda kaynaktan bilgi gelir ama New Orleans’ta tek bir temsilci vardı. O temsilci de, o gün öğleden sonra sahil güvenlik helikopterinin şehrin üzerinde uçmasını sağlamış ve iletişim kanallarının çoğu kesik olduğu için, bulabildiği tek yol olan e-postayla acil bir rapor yollamıştı. Sel şiddetleniyor, diyordu e-postada; temsilci suda yüzen cesetler ve çatılarda kurtarılmak üzere bekleyen yüzlerce insan görmüştü. Yardım gerekiyordu. Ama devletin üst düzey yetkilileri e-posta kullanmıyordu. Senatodan yapılan açıklamaya göre, ertesi güne dek mesajın içeriğinden haberdar bile olmamışlardı.” (Checlist Manifesto - İşi Doğru Yapmanın Basit Bilimi, Atul Gawande, Domingo, Çeviri: Şiirsel Taş)

ABD’nin tanınmış hekimlerinden, birçok çoksatar kitap kaleme almış, sadece kendi alanını değil insan düşüncesini ve zaaflarını da incelemiş bir yazar olan Atul Gawande, en önemli eserlerinden “Checklist Manifesto”da, Katrina Kasırgası sırasında yaşananları da ele alıyor. “Checklist Manifesto” temelde, bilgi ve uzmanlığımızın müthiş artmasına rağmen ciddi sonuçlar doğuran basit hatalar yapmaya devam ettiğimizi gözler önüne seren ve bunun önüne geçmek için çözümler sıralayan bir eser. Katrina türü bir afet de bu tür hatalar için benzersiz bir inceleme sahası. (İleride bu kitap hakkında daha geniş yazmayı planlıyorum.)

Gawande’nin rehberliğinde, Katrina’nın ilk saatlerini, sırtlarındaki giysi harici hiçbir şeyi olmayan insanların çaresizce beklediği anları, elektriksiz susuz kalan hastanelerdeki koşulları, su ve yiyecek sıkıntısıyla beraber başlayan yağmayı yakından görüyoruz. 

Üstelik 6 Şubat Depremi sonrası kendi hafızamız böylesi tazeyken bağ da kurabiliyoruz.  

3.

Ama dahası var… 

O “dahası” için yine Gawande’den uzunca bir alıntı yapacağım. 18 yıl önce, George W. Bush’un ABD’sinde yaşananlar o kadar tanıdık geliyor ki… 

“Yerel yetkililer ve hazırlıksız yakalanan idareciler, otoritelerle bağlantı kurmak ve neye gereksinim olduğunu bildirmek için çabaladılarsa da kimseye ulaşamadılar. En sonunda, telefonla birine ulaşabildiklerinde, beklemeleri söylendi; talepleri yukarıya iletilmişti. Geleneksel emir-komuta zinciri hızla tıkandı. Verilmesi gereken çok fazla karar vardı; buna karşılık nerede, ne tür yardıma ihtiyaç olduğuna dair bilgi çok azdı. Buna rağmen, resmi makamlar geleneksel modelden vazgeçmeyi reddettiler. Saatler ilerledikçe, koşullar kötüye giderken, kaynak sağlama ve karar verme yetkisinin kimin elinde olduğu tartışmaları günlerce sürdü. Federal yönetim, yetkiyi eyalet yönetimine bırakmak istemiyordu. Eyalet yönetimiyse yerel yönetime bırakmak niyetinde değildi. Ayrıca hiç kimse yetkiyi özel sektördekilere devretmek istemiyordu. Netice, anarşi ve korkunç sonuçlar doğuran Orwellyen bürokrasiydi. Su ve yiyecek yüklü kamyonlar durduruldu, yönü değiştirildi ya da geri çevrildi; erzak yardımı planların bir parçası değildi. Otobüs talepleri günlerce askıya alındı; resmi talep, on binlerce insan mahsur kaldıktan ve kenti boşaltma gereksinimi doğduktan iki gün sonrasında bile ABD Ulaştırma Bakanlığı’na ulaşamamıştı. Bu sırada, yerel ulaşım sağlayan iki yüz otobüs yakında bir yerlerde boş boş yatıyordu. Sıkıntı, üst düzey yetkililerin halden anlamaması değildi. Sıkıntı, olağanüstü karmaşık bir sorunla karşılaşıldığında, yetkinin merkezden olabildiğince dışa aktarılması gerektiğinin anlaşılmamış olmasıydı. Herkes bir kurtarıcı bekliyordu ama merkezden yürütülen, devlet kontrolünde bir çözüm üretilmesi mümkün değildi. Daha sonra, bu feci başarısızlıklara bir açıklama getirmesi istenen İç Güvenlik Bakanı Michael Chertoff, başlarına gelenin bir ‘ultra felaket’, ‘planlayıcıların öngörüsünü, hatta belki de herkesin öngörüsünü aşan mükemmel fırtına’ olduğunu söyledi. [Bizde ‘kusursuz fırtına’ olarak da geçer - YB] Ama bu bir açıklama değil. Bu sadece, karmaşık bir durumun tanımından ibaret. Ve böylesi bir durum, yetkililerin itibar ettiği emir-komuta paradigmasından farklı bir çözüm gerektiriyor.”

4.

18 yıl öncesinin ABD’sinden bizi ayıran nedir? 6 Şubat ve sonrasında şurada yazan her şeyin bir benzerini yaşamadık mı? Altyapının çökmesi, koordinasyonsuzluk, güvenlik kaosu, iletişimsizlik, kararsızlık ve nihayet “mükemmel fırtına” yani bir tür ‘asrın felaketi’ söylemi…

Bir fark var.

O dönem sosyal medya yoktu. Bu dönemdeyse, enkaz altından mesaj atan depremzedeleri gördük. Bazıları kurtarıldı, bazılarının mesajları altyapı çöktüğünden maalesef günler sonra ulaştı. 

ABD’nin AFAD’ı olan FEMA’nın başındaki Michael Brown, günler sonra federal hükümetin yaşananlar konusunda bilgisiz olduğunu anlatacaktı. O kadar ki, binlerce insanın zor koşullarda New Orleans’da bir toplanma alanında bekleştiğinden üç gün boyunca haberdar olmadıklarını bile itiraf etti. Bilgisiz, habersiz, yetersiz ve belli ki çapsız kalan devlet elini uzatamamıştı. Buna rağmen, Başkan George W. Bush onu “Brownie, müthiş bir iş çıkardın” diye övmüştü. 

Bizde haber de vardı. Herkes her şeyden haberdardı. 6 Şubat’ta neyin ne olduğunu saatler içinde öğrenebildik. Ama on sekiz yıl sonra bile birçok meselenin değişmediğini de öğrendik. Rejim değiştirsek de, ABD’ye benzemeye çalışsak da, benzediğimiz rejimin en berbat yanlarını kopya ettiğimizi de öğrendik.

Liyakat yoksa, hele karar verip uygulamaktan yetkililerin çoğu kaçıyorsa ne fark eder ki? 

Bunu da öğrendik. 

İşler gelip karar almakta tıkanıyorsa, herkes sorumluluğu bir üste devretmekle yetiniyorsa, “bürokrasiyi bitireceğiz” vaadiyle getirilmiş rejimin adı şu olmuş bu olmuş ne fark eder ki?

Bunu da öğrendik. 

5. 

Gawande’ye dönelim: 

“Ne ilginçtir ki Harvard Üniversitesi Kennedy Kamu Yönetimi Okulu’nun yaptığı bir çalışmaya göre, bütün organizasyonlar içinde, koşulların karmaşık yapısını en iyi kavrayabilen Wal-Mart olmuştur. Bu dev perakendecinin CEO’su olan Lee Scott, neler olup bittiği hakkında bilgi aldıktan sonra basit bir tebligatta bulundu. Scott bugün, üst düzey yönetimle yaptığı bir toplantıdaki, ‘Bu şirket, felaketin boyutuna uygun hareket edecektir’ sözleriyle hatırlanıyor: ‘Pek çoğunuz, bulunduğunuz konumu aşan kararlar vermek zorunda kalacaksınız. O anda elinizdeki bilgiyle verebileceğiniz en iyi kararı verin ve her şeyden önemlisi, doğru olanı yapın.’ Toplantıdaki yetkililerden birinin de daha sonra anımsadığı üzere ‘hepsi bu kadar’ idi.”

Gawande, Wal-Mart’ın önce çalışanlarının ailelerine ve bölgedeki 126 mağazayı işler hale getirmeye odaklandığını anlatıyor. Ama sonra felaketin niteliği anlaşıldıkça mağaza müdürleri kendi inisiyatiflerini kullanarak yerel halka bebek bezi, su ve erzak dağıtmaya geçmişti.

“FEMA henüz nasıl erzak isteyeceğini bile çözememişken, mağaza müdürleri ilk gelenlere alacak dekontuyla yiyecek, uyku tulumu, tuvalet malzemesi ve varsa el baltası, ip, çizme gibi kurtarma ekipmanı sağlamaya başlamıştı. Wal-Mart mağazalarından birinin müdür yardımcısı, dokuz metrelik bir dalganın yuttuğu binaya buldozerle girip kurtarabildiği kadar malı çıkarıp otoparkta dağıtmıştı. O bölgedeki hastanenin ilaç sıkıntısı çektiklerine dair haber gelince, geri dönüp bu kez mağazanın eczanesine dalmış ve bunun için üst düzey yönetimden övgü almıştı.”

Wal-Mart’çılar, çağrı merkezleri oluşturdular, şehirde mobil eczaneler kurdular, salgın hastalıklara karşı aşılama için klinikler açtılar; gıda, su ve acil durum malzemesi taşıyan römorkları şehre sokmanın yolunu buldular. Hükümet gelmeden önce şehri ve askerleri onlar besledi. Görünen o ki, birçok noktada doğru olanı yapmayı becerdiler. 

Bunlara biz de aşinayız. Çünkü işin bu tarafını da yaşadık. Adı Wal-Mart olmayan, hatta onun kadar güçlü ve bütçeli olmayan onlarca, yüzlerce, binlerce kişi ve grup bizde de “doğru olanı” yaptı.

Bu konuda eksiğimiz yoktu. 

Ama ne konuda eksiğimiz olduğunu kabul etmede eksiklikler yaşıyoruz. Halen. 

6. 

Gawande, olaya yıllar sonra bakarken birçok kamu görevlisinin de New Orleans’taki zor koşullarda inanılmaz kahramanlık örnekleri gösterdiğini hatırlatıyor. Bir yandan işe yaramaz, hatta düş kırıklığı yaratan birçok özel şirketin varlığına da dikkat çekiyor. Ona göre esas mesele bu yüzden kamunun ve özelin ötesinde: 

“Bu olaydan çıkarılması gereken asıl ders, gerçekten karmaşık koşullarda -gereken bilginin bireysel çabaları aştığı ve öngörülemezliğin hakim olduğu durumlarda- her adım merkeziyetçi zihinle atıldığı sürece başarısızlığa mahkûm olmamızdır.” 

Ya biz? 

Biz daha orada bile değiliz. Çünkü Gawande’nin muhtemelen son derece normal bulduğu için sözünü etmeye değer görmediği istifalar bizde yaşanmadı. W. Bush’un hararetle kutladığı afet şefi Michael Brown birkaç hafta içinde istifa etmişti örneğin. 

Biz daha orada değiliz. Çünkü iktidar, başarısızlığı bile bir başarı hikâyesi olarak sunuyor. Başarısızlığı nadir olarak kabul ettikleri anlarda helalleşmeyle yetinip geri kalan her şeyde başarının altını çiziyor. Bazen kahvaltılığa muhtaç olduklarını ağzından kaçırsa bile sonra kararlılık pozu takınıyor. Yaptıklarına yönelik eleştiri gelince “gerek gördük ki yaptık” demekle yetinebiliyor. 

Bir yandan da “Asrın felaketi” söylemiyle, kendi başarı söylemiyle çelişen bir başka zemin kuruyor. Başarılı olunabilecek kadar başarılıyız, sonrası zaten bizi de aşar!

Bu yeter mi? 

Başarılı olduğumuzu düşünürsek, başarısızlığı da kadere veya doğaya bağlarsak, nerede hata yaptığımızı nasıl anlayacağız?

İktidar değiştiğinde, ilk değişen şey başarının tanımı olmalı. Değişmezse bile bu tanımı değiştirmenin bir yolunu bulmalıyız. 

Doğru olanı yapmayı norm haline getirmenin yolunu bulmalıyız.

PS: Bu konuya, “Checklist Manifesto” ve başarının tanımı üzerinden devam edeceğim.