Öldürmeyen ve tam iyileştirmeyen tedavi ilaç sanayii için ideal tedavidir
Kronik hastalığı olan hastaların, hastalıklarıyla ilgili günde onlarca hap aldığı bu manzara, ilaç endüstrisinin düşünüp taşınıp yarattığı bir sonuç değildir. Aksine, bu durum sağlık hizmetinin bir hizmet değil, bir endüstriye dönüşmüş olmasının doğal sonucudur. Sağlık hizmetlerinin metalaştırılması, tedavinin şeklini bozar ve hastaların seçeneklerini kısıtlar.
Mehmet Emin Korkmaz*
1989 sonbaharında Hacettepe Üniversitesi’nde kıdemli dâhiliye asistanıydım. Yapılan rutin kan tetkikinde eşimin hepatit-C virüs antijeni pozitif bulundu. Dehşet içinde kalmıştım, korkudan başka bir şey düşünemiyordum. Bu sonuç o yıllarda büyük ihtimalle gencecik bir insanın yavaş ve acılı ölümü demekti. Ölümcül kanser tanısı almak gibi bir şey, hayatınızı değiştiren, hastaneye bağlayan, düşkünleştiren bir tanı. Ailem için korkunç senaryo gerçekleşmedi. Yapılan tekrar testlerde sonuç negatifti. Ancak şansız binlercesi hepatit-C enfeksiyonu sonucu ıstırap içinde öldüler.
TAM İYİLEŞME SAĞLAYAN İLAÇLAR
2014 yılında Harvoni isimli ilaç hepatit-C tedavisi için onay alana kadar durum böyleydi. Bu ilaç müthiş bir başarı öyküsüdür; günde tek doz ve 12 haftalık tedavi ile hastalarda yüzde 99 iyileşme sağlıyordu. Sadece 1 yıl içerisinde 13.8 milyar dolar satış rakamına ulaşıldı. Ancak bundan sonra acayip şeyler oldu. Satış gelirleri sürekli düştü. Harvoni 2019 yılında sadece 802 milyon dolar kazandırmıştı. 2020’de toplam reçete edilen kişi sayısı yarım milyonu aştığı halde gelirdeki azalma sürüyor (1).
Bu azalmanın bir kısmı rakiplerin piyasaya girmesinden kaynaklanıyordu. Fakat Goldman Sachs’ın “analizine” göre esas sorun, ilacın başarısının pazar payını azaltmasıydı. Rapor biyoteknoloji firmalarını tam olarak tedavi edici ilaçlar geliştirmenin “olumsuz” sonuçlarına ilişkin olarak uyarıyordu: Eğer amaç kâr etmekse, bu firmalar hastaları tam iyileştiren ve ilaca olan ihtiyacı azaltan bir ürün geliştirmemeliydiler (2).
Dehşet verici gözüküyor değil mi? Ama maalesef gerçek bu. İlaç geliştirme işinde aslan payı Avrupa Birliği ülkelerine ve ABD’ye aittir. Özellikle ABD’de ilaç geliştirme “piyasasına” baktığınızda temel yaklaşımın “iş yapmak” üzerine kurulu olduğunu görürsünüz. Yani amaç bireyin iyiliği değil, kâr elde etmek ve sermayeyi büyütmektir. İlaç sanayinin insan sağlığı için yararlı birçok molekül, yöntem ve gereç geliştirdiğini elbette hatırdan çıkarmamalıyız. Ancak, sağlık giderlerinin sürekli artması, parası olmayanların yeterince hizmet alamaması, bazı hastalıkların göz ardı edilmesi mevcut sistemin kaçınılmaz yan ürünleridir. Tanı ve tedavi kuralları zorlanarak insanların kronik ilaç kullanıcıları haline getirilmeleri ise, aslında bu sistemin alametifarikasıdır.
NADİR GÖZLENEN HASTALIKLAR
Bu ekosistem öylesine sofistike bir şekilde işliyor ki, kâr etmediği için üretilmeyen nadir hastalıkların ilaçlarının üretilmesi bile yeni bir sömürü aracına dönüştürüldü. Bunu nasıl başardıklarını da açıklayayım: Bütün piyasa kısa yoldan para kazandıran, kitlesel satışı olan ilaçlara yöneldiği için nadir görülen hastalıkların ilaçları üretilmez hale geldi. ABD’de bu durumun önüne geçebilmek için 1982 yılında “Öksüz İlaç Yasası” çıkarıldı. Amaç az gözlenen hastalıkların tedavisini teşvik etmek, deyim yerindeyse, onları da evlat edinip, sağlık sistemine bütünleştirmekti. Nitekim Avrupa Birliği ve Asya-Pasifik’te yer alan bazı ülkeler de Amerika’nın açtığı bu yolu izlediler.
ABD’deki yasa ilaç endüstrisine, geliştirme maliyetleri için sübvansiyonlar, hızlandırılmış düzenleyici onay ve yedi yıllık pazar ayrıcalığı gibi teşvikler sağladı. Tasarı büyük ölçüde başarılı kabul edildi. Yasa öncesi “öksüz hastalıklar” için sadece 10 ilaç mevcutken 2015’de bu sayı 500’e yaklaştı (3).
Ancak bu yasa, sistemi değiştirmek bir yana, onu şaşırtıcı bir biçimde daha vahşi, daha da gözü dönmüş bir hale getirdi. İlaç fiyatlarını kendilerinin belirlemesine izin veren Amerikan mevzuatından aldıkları güçle, firmalar öksüz ilaçları fahiş fiyatlarla piyasaya sürdüler. Gleevec adlı lösemi ilacı, 2001’de 26 bin 400 dolar gibi inanılmaz bir fiyata piyasaya çıktı ve gişe rekorları kırdı. Günümüzde Gleevec satışları 5 milyar dolara yaklaşıyor. Ama Glevec’in cirosu bile çoğu yılda 500 bin dolar üzerinde satılan en pahalı 10 öksüz ilacın cirolarıyla karşılaştırıldığında devede kulak kalır (4). Sektör mesajı aldı. 2010 yılına kadar, tüm öksüz hastalıklar birlikte nüfusun yüzde 10'unu etkilemesine rağmen, FDA tarafından yeni ilaç onaylarının yüzde 30'u öksüz ilaçlar için verildi. Öksüz ilaç satışları da benzer şekilde orantısızdı ve 2012'deki tüm ilaç satışlarının yüzde 13'ünden fazlasını oluşturdu. Bu pazarın 2022'ye kadar genel reçeteli ilaç pazarının 2 katı oranında büyüyeceği tahmin ediliyor (5).
Nadir gözlenen hastalıkların tedavisi için geliştirilen, iyi niyetle çıkarılan bir yasa bile, mevcut sistem tarafından kendini daha da güçlendiren yeni bir araca dönüştürüldü.
YAYGIN KÜRESEL SAĞLIK SORUNLARI
İnsan sağlığı bir hastalıklar kataloğundan seçilecek başlıklarla savaşarak sağlanmaz. KKâramaçlı tıp küresel insan sağlığını en çok tehdit eden sorunlardan uzaklaşıyor. Son yıllarda obezite, kalp ve enfeksiyon hastalıklarının iyileştirilmesi için yapılan yatırımlar giderek azalıyor. 2020 yılı Covid-19 salgını nedeniyle bu konudaki dehşet verici yetersizliğimizi gözler önüne serdi. Birçok ülkede halk sağlığı laboratuvarlarının kapatıldığı, atıl olduğu, koruyucu hekimliğin tümüyle ihmal edildiği ortaya çıktı.
Beslenme ve egzersiz önerileriyle milyonlarca insanın obezite, diyabet ve kalp hastalığına yakalanmaları önlenebilecekken, bu konu kendi başına öksüz kalmakta. Gıda endüstrisinin de işe girmesiyle, destek ilaçları, yaşam koçluğu vd. bir çok saçmalık, koruyucu kardiyolojinin yerini almakta. Böyle olmaktadır çünkü pazar, sağlıklı yaşamı bir hap gibi satamamaktadır.
Milyonlarca insan tropikal hastalıklardan her yıl ölüyor. Bu hastalıkların iyileştirilmesi için neredeyse çaba yok (6). Antibiyotik konusu da öyledir. Artan direnç nedeniyle yeni antibiyotiklere acil ihtiyaç duyulmasına rağmen, çok az şirket büyük kâr potansiyeli görmedikleri için bununla ilgilenmiyor. Yakın gelecekte çok ciddi dirençli enfeksiyonlar kriziyle karşılaşabiliriz (7).
Tıptaki gelişmeler insan ve toplum sağlığına ancak 19. yy’den sonra kayda değer bir etki yaptı. 19. yüzyılda temizlik ve halk sağlığındaki radikal ilerlemeler ve 20. yüzyılda antibiyotik ve aşıların gelişmesi nedeniyle bulaşıcı hastalıklardan ölüm hızla düştü. Bulaşıcı hastalıklar azaldıkça, diğer kronik katiller yaygınlaştı; kalp damar hastalıkları, şeker felç, kanser. Bu hastalıkların neden arttığı başta belirsizdi, 20. yüzyılın, bilim insanlarının mekanizmaları çözmeye başlamasıyla, araştırmacılar tedavi için ilaçlar geliştirebildi.
İlk örnek insülindir. 1921'de Frederick Banting köpek pankreasından insülin izole etmeyi ertesi yıl da şeker hastalığında etkinliğini göstermeyi başardı. İlacı üretmek ve pazarlamak için Eli Lilly ile sözleşme yaptı. Ortaklık verimli olacaktı -insülin büyük bir ticari ve tıbbi başarı haline geldi ve Banting de Nobel Ödülü kazandı (8). Eli Lilly, modern ilaç şirketinin prototipi oldu. Banting ile yaptığı işbirliği, günümüzde yeni tedaviler geliştirmek için baskın yöntemdir. Doktorlar, bilim adamları ve endüstri arasında halen benzer bir ortaklık modelleri yapılmaktadır.
Diğer örnek kalp damar hastalıklarıdır. Amerikan Başkanı Franklin Roosevelt'in Nisan 1945'te 63 yaşında felçten ani ölümü, 1948’de Ulusal Kalp Yasası ve Ulusal Kalp Enstitüsü’nün kuruluşunu hızlandırdı. Bu kurum kalp damar hastalıklarına yönelik uzun dönemli çalışmaları finanse etti. Framingham Kalp Çalışması o yıl başlatıldı. Araştırıcılar katılımcılardan kapsamlı bilgi topladılar ve zaman içinde onları takip ederek kalp hastalıkları öngörebilecek faktörleri araştırdılar. Sigara, yüksek tansiyon, yüksek kolesterol ve obezitenin kalp damar hastalığı ile ilişkili olduğunun ve egzersizin koruyucu olduğunun keşfedildiği yer Framingham'dı. Ancak mirası farklı oldu. Yaşam biçimi değişiklikleri kuvvetle vurgulanacağı yerde yüksek tansiyon ve yüksek kolesterolün ilaçlarla tedavi edilmesi sonucu doğdu. Öyle ki ilerleyen yıllar obezite ve sigara içiciliğinin bile ilaçla tedavileri denendi.
Koruyucu hekimliğin göz ardı edilmesi şaşırtıcı değil. 1950'lerde bile ABD sağlık hizmetleri neredeyse tamamen metalaştırılmıştı. Banting’in Eli Lilly’yle yaptığı çalışmayla başlayan bilim ve endüstri arasındaki ortaklık tam anlamıyla yürürlükteydi ve kronik hastalıkları yönetmek için bir dizi yeni ilaç üretiliyordu. Sağlık sigorta sistemi de bu yıllarda gelişti. Bu modelde hekim tazminatına yönelik baskın model hizmet başına ücretti, bu nedenle doktorlara önlemden ziyade müdahale için ödeme yapıldı. Amerikan sistemi büyük bir hızla dünyaya yayıldı. Birçok hastalık için bu sistem etkili olmuştur.
PEKİ NE YAPMALI?
Yıllar içinde gelişen risk tıbbı hemen her durum için bir ilaç satmayı başardı. Yaşlanma için vitaminler, beyin sağlığı için ek moleküller vd. Kronik ilaç kullanımı çok kârlıdır. Sorun da tam olarak bu kavramdan çıkıyor. Örneğin statin pazarının 2020’de 1 trilyon dolara yaklaşması bekleniyor. Sigorta şirketleri de bundan yararlanıyor, çünkü düzenlemeler harcamaların sabit bir yüzdesini kâr olarak almalarına izin veriyor. Başka bir deyişle, sigorta şirketleri ne kadar çok harcarsa, o kadar çok kazanır ve gerçek maliyet yükselen primler yoluyla kullanıcıya döner.
Kronik hastalığı olan hastaların, hastalıklarıyla ilgili günde onlarca hap aldığı bu manzara, ilaç endüstrisinin düşünüp taşınıp yarattığı bir sonuç değildir. Aksine, bu durum sağlık hizmetinin bir hizmet değil, bir endüstriye dönüşmüş olmasının doğal sonucudur. Sağlık hizmetlerinin metalaştırılması, tedavinin şeklini bozar ve hastaların seçeneklerini kısıtlar.
Aklıma ilk gelen öneri sistem içerisinde koruyucu sağlık sisteminin finansal olarak desteklenmesidir. Diğer yaklaşım devletleştirilmiş sağlık hizmetleridir. Ulusal sağlık kurumları nadir hastalıklardan, ilaç kullanımına tüm yaklaşımları destekler; araştırmaları finanse eder, yatırım yapar. Uygulamaları denetler, adil fiyatlandırma üzerinde çalışır. En önemlisi de birinci önceliği koruyucu sağlık hizmetine verir. Böyle güçlü bir kurumsal örgütlenme gerekli gözükmektedir. Ancak çeşitli kâr amacı gütmeyen kurum ve kuruluşlar da sisteme dâhil edilmelidir. Bunlar Tabipler Birliği, vakıflar ve sağlık alanında çalışan diğer toplum örgütleri olmalıdır.
SONUÇ
Sağlık hizmetlerinde piyasanın etkisine yönelik eleştiri yeni bir şey değil. Tam tersine çok söz edilen bir klişeye dönüşmüş durumda. Ancak bu eleştiri hemen her zaman parasal olmaktadır. Şirketlerin aç gözlülüğü, kazandıkları milyonlar, israf, reklam harcamaları bu eleştirilerin başlıca konusudur.
Oysa esas sorun sağlık hizmetlerinin metalaştırılmasıdır. Metalaştırma tıbbi tedavinin şeklini bozmakta, insanlara sunulacak hizmeti tümüyle etkilemektedir. Siyasetçiler ve düşünürler piyasa etkilerinden arındırılmış en azından bu etkilerin azaltıldığı bir sistemi planlamak zorundadır.
Kaynaklar
(2) https://www.cnbc.com/2018/04/11/goldman-asks-is-curing-patients-a-sustainable-business-model.html
(3) https://www.ajmc.com/view/5-things-about-the-orphan-drug-act
(5) https://www.evaluate.com/orphan-drugs
(6) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3181237/
(7) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3040385/
*Prof., Kardiyoloji ve İç Hastalıkları Uzmanı