İtalyan doktor Ernesto Burgio: Hazırlık yapmazsak ikinci bir facia ile karşılaşabiliriz

F. Deniz Mardin* / Luca Onesti**

DUVAR - Son 20 yılda ortaya çıkan pandemiler göz önüne alındığında Covid-19 tehlikesinin yarattığı alarm neden yeterince ciddiye alınmadı, azımsandı? Sağlık sistemleri bu pandemi ile nasıl baş edebilir? 1918 İspanyol gribi salgınında olduğu gibi bu sefer de ikinci bir dalga yaşanmaması için ne yapılabilir?

Bu söyleşide virüsün genetiği ve insan bağışıklık sisteminin virüse verdiği tepkinin yanı sıra çevresel, ekonomik ve sosyal faktörlerin salgının yayılmasında ya da kontrol altına alınmasında nasıl bir etkisi olduğunu aktarmaya çalıştık.

Ernesto Burgio, pediyatrist, epigenetik ve moleküler biyoloji konusunda uzman bir doktor. İtalyan Çevre Sağlığı Kuruluşu’nda (SIMA) bilim kurulu başkanı ve Brüksel’deki Avrupa Kanser ve Çevre Araştırma Enstitüsü (ECERI) bilim kurulu üyesi.

En temel konularla başlayabiliriz. SARS Cov 2 ve pandemi alarmı konusunda ne düşünüyorsunuz? Sizce Covid-19 salgını hafife mi alındı?

Batı ülkelerinde bu konuda birçok yayın yapıldı ancak ülkeler bu felaket ile yüzleşmedi. Bir salgını değerlendirirken üç temel unsur ele alınmalıdır. Birincisi virüsü değerlendirmemiz gerekir, yani bazılarının belirttiği ve söylemeye devam ettiği gibi durum abartılıyor mu yoksa gerçekten tehlikeli bir virüs mü, buna bakılmalı. İkinci unsur organizma, yeni konak, yani insan ve onun savunma mekanizması, bağışıklık sistemi ve bağışıklık sisteminin neden olduğu enflamasyon. Üçüncü unsur ise sağlık sisteminin de içinde olduğu çevresel faktörler ve çevresel belirleyiciler.

Aralık’ın başında ya da belki de daha öncesinde başlayan bu salgına neden olan virüsün tehlikeli olduğunu biz ancak Ocak ortasında anlayabildik. Daha önce farkına varılması salgına karşı farklı hazırlıkların özellikle de sağlık çalışanlarının korunması için gerekli organizasyonun yapılabilmesini sağlayabilirdi ancak ne yazık ki batı ülkelerinde bu hazırlık yapılmadı.

Ernesto Burgio

Virüslerin RNA dizilimi kolayca tespit edilebildiği için, biz Ocak sonundan itibaren bu virüsün sabit olmayan ve sürekli mutasyona uğrayan bir RNA virüs olduğunu biliyoruz. Bu da olası bir salgının habercisiydi. Virüsün ana dizilimi, Çin’de yayınlar yapıldıktan hemen sonra Pasteur laboratuvarında tespit edildi. Bu dizilimin yüzde 96’sının yarasalarda bulunan korona virüsü dizilimi ile benzer olduğu, dizilimin sadece çok küçük ve önemli bir kısmında farklılık olduğu hemen görülmüştü. Bu virüsün genomunun sekiz önemli noktasında mutasyon bulunuyor. Bunlar solunum yollarındaki ACE-2 reseptörlerine bağlanan virüs tarafından üretilen “spike” proteinini etkilemekte ve ayrıca virüsün konak hücreleri ile daha iyi birleşimini sağlamaktadır. Yeni tip korona virüsünün yarasada bulunan korona virüsünden ve 2002-2003 SARS salgınına neden olan korona virüsünden farklılaştığını, virüsün bulaşıcılığının ve virülansının (virüsün konakta hastalığa neden olma kapasitesi) arttığını görmekteyiz. Dizilim üzerine çalışma fırsatı olan ve bu konuda birikimi olan kişiler Ocak sonu bu durumun farkına varmışlardı. Ancak Şubat başında İtalya’da birçok farklı uzman tarafından durum azımsandı. Konu hakkında gerekli bilgileri özellikle siyasiler ve karar alıcılarla da paylaşmak istedik ancak bu şartlarda kolay olmadı.

Durumu geriye dönük olarak değerlendirdiğimizde virüsün en azından Aralık sonundan beri İtalya’da olduğunu biliyoruz. Bunu ayrıca tedaviye dirençli atipik zatürre vakalarından ve buna bağlı ölümlerden anlayabiliyoruz. Bu süreçte birçok yanlış yapıldı, bunda Çin’in durumu geç paylaşması da etkili oldu. Ancak Çin’de tehlikenin farkına vardıklarında yani 20 Ocak’ta yapılması gerekeni yaptılar ve sokağa çıkma yasağı ilan ettiler. 30 şehrin bulunduğu ve 57 milyon kişinin yaşadığı tüm Hubei bölgesini kapadılar. Hem triyaj (hastaların durumlarına göre sınıflandırılması/kategorilendirilmesi) yaptılar hem de pozitif olan kişilerle temas etmiş kişilerin tespit ve takibini gerçekleştirdiler. Bu çok temel bir adım. İkinci adım olarak her pandemide yapılması gerekeni yani virüsün hastanelere girişini önlediler. Hatta sadece COVID-19 için sağlık merkezleri, hastaneler inşa ettiler. Bu şekilde İtalya’da özellikle kuzeyde olduğu gibi virüsün hastanelerde yayılması gibi bir durum orada yaşanmadı, bu facianın önüne geçildi.

Sonuç olarak virüsün tehlikeli olduğu sadece uzmanlar tarafından anlaşılmıştı ancak hafife alındı. Virüs Kuzey İtalya’nın farklı bölgelerine yayılmaya başladı ve buralarda hastaneleri ele geçirdi, yaşadığımız felaket kaçınılmaz hale geldi.

Bu gibi salgınlar yeni değil; 1997’den beri influenza virüsünün bir canlı türünden diğerine geçebildiğini, 50 senedir bu virüslerin birincil kaynağının göçmen kuşlar olduğunu ve özellikle Güney Asya’da ya da farklı yerlerde olan besi çiftliklerinde ya da pazarlarda bulaşın yüksek olduğunu biliyoruz. Bu sebeple 1997’den ve özellikle 2002-2003 ve 2005’teki kuş gribinden ve SARS salgınından sonra olası bir pandemiyi beklemekteydik. Bir kısım bilimsel yayınlarda bu durum paylaşılmıştı ve politikacıların bu konuya daha fazla kulak vermeleri gerekiyordu. Batıda kapıdaki bu tehlike göz ardı edildi. Doğuda ise hem bu konuda deneyimli olmaları hem de bu tür sorunlar ile mücadele etme kapasitelerinin daha fazla olması nedeni ile özellikle Çin’de, Tayvan’da, Hong Kong’da, Japonya’da ve biraz eksik de olsa Güney Kore’de yapılması gerekenleri çok az gecikme ile de olsa yapabildiler. Çünkü unutulmaması gereken en önemli kural şudur: Bir pandemi alanda durdurulur. Bu en temel konu. Diğer bir önemli konu ise, altın kural olarak da tanımlayabileceğimiz virüsün hastanelere girişini önlemek.

Daha önceki bir söyleşinizde virüsün filogenetik yapısına bakarak İtalya’ya gelmeden önce farklı ülkelerde bulunduğu anlaşılabilir demiştiniz. Bu konuyu açabilir misiniz?

Bir kişinin enfekte olup olmadığını anlamak için virüsün üst yolunum yollarında olup olmadığına test ile bakılıyor ve elde edilen örnek PCR yöntemi ile çalışılıyor. Laboratuvarda virüsün olup olmadığına bakılmasının yanı sıra virüsün genomu üzerine detaylı şekilde çalışılabiliyor. İtalya’daki hastalardan elde edilen verilerde Lombardia bölgesinde yayılmakta olan virüsün Çin’den yola çıkıp Finlandiya, Almanya ve hatta Avustralya ve başka ülkelerden sonra İtalya’ya geldiği anlaşıldı. Açıklanması zor bir durum olsa da elde edilen veriler sonucunda Ocak sonunda ya da Şubat başında virüsün sadece İtalya’da değil neredeyse tüm dünyada olduğunu söyleyebiliyoruz. Bu da göz ardı edilen diğer noktalardan biri oldu, çünkü şu an dünyanın şartları 1918 ve 1957’den çok farklı, virüs bir hafta içerisinde tüm dünyayı dolaşabiliyor. Bu da bu pandemi ile ilgili öğrenmemiz gereken temel konulardan bir diğeri. Bu konuda deneyimi ve olanakları olanlar incelemeler yaptılar. Sonrasında politika yapıcılarla görüşülmeye çalışıldı, ancak ne yazık ki sağlık alanında bu konuda deneyimli insan sayısı az. Ayrıca Avrupa’da en son büyük bir pandeminin 1957’de ve sonrasında daha küçük bir tanesinin 1968’te yaşanmış olması, geçen zaman içerisinde salgın yönetimi konusunda belleğin silinmesine ve gerekli etkin müdahalelerin zamanında yapılamamasına neden oldu. Batının salgına müdahalesini doğudaki ülkelerle karşılaştırdığımızda bu temel eksikliklerden bir tanesiydi.

Genom dizini üzerine çalışılmadığından ve uzmanlara kulak verilmediğinden bahsettiniz. Ayrıca bazı klinisyen uzmanların (tıp alanında dahiliye, göğüs hastalıkları ve enfeksiyon hastalıkları gibi uzmanlığı olan doktorlar) virüsün yol açabileceklerini ciddiye almadıklarından ve bilim kurulunda virologların eksikliğinden bahsetmiştiniz.

Bu konuda bir polemik yaratmak için değil ama bir değerlendirme yapmak istersek bakanlıkta ve Yüksek Sağlık Kurulu’ndaki birçok klinik uzman durumun önemini ciddiye almadı. Yapılan hataların temel nedeni bu konuda deneyimsiz olmaları nedeni ile salgına gereken önemi vermemiş olmalarıydı. 2002 yılında SARS ve sonrasında kuş gribi, 2010’da H1N1 nedeni ile yaşanan durum sonrasında modern tıp ve günümüzdeki sağlık merkezleri, hastaneler ile salgınların üstesinden gelinebileceği, 1918 İspanyol gribi ve 1957 Asya gribi salgınlarının tekrarlanmayacağı ve bu nedenle genel olarak pandemi alarmının günümüzde aşırı bir reaksiyon olduğu düşünüldü. Bu algı herkesi etkiledi ve ayrıca genom dizilimleri ile ilgili az araştırma yapılmasına ve bu konuya önem verilmemesine neden oldu. Diğer taraftan Yüksek Sağlık Kurulu’nda virologların olmaması önemli bir eksiklikti. İtalyan sağlık sisteminin dünyada bilinen en iyi sağlık sistemlerinden bir tanesi olması nedeni ile altından kalkılabileceğine inanıldı. Bu yanlış algı İspanya’da belki de daha da kötü sonuçlar doğurarak tekrar etti. Hatta Fransa da aynı hatayı yapma riski altında, Amerika Birleşik Devletleri’ni (ABD) saymıyorum bile. Sonuçta ABD’de bunun gibi bir salgınla etkili şekilde baş edebilecek bir kamu sağlık sistemi yok, çünkü sağlık sisteminin neredeyse hepsi özelleştirilmiş durumda.

Gördüğümüz kadarı ile virüsün sadece öldürücülüğü değil, epidemik büyüme hızı da küçümsenmişti. Sizce filogenetik yapısı değerlendirilerek epidemik hız konusunda bir bilgi edinilebilir miydik?

Bu konuyu netleştirmek için iki veya üç başlığa açıklık getirmemiz gerek. Çin’de kayıtlı ilk vakalar 8 Aralık’ta görüldü. Çin bir salgın olduğuna dair Ocak ayının başında alarm verdi. Yani halihazırda bir aylık gecikme mevcut. Sonrasında Hubei bölgesinde 20 Ocak’ta sokağa çıkma yasağı ilan edildi. O noktaya geldiğimizde toplamda 50 gün gecikme olmuştu. Bunlara dizinin çalışılması için geçen diğer 20 günü ve sonrasında bulaşıcılığı üzerine yapılan çalışmalar için gereken zamanı eklememiz gerekir. Bu da ikinci kademe oluyor. Normal şartlarda R0 hesaplanması gerekir, yani virüsün bulaştığı bir kişinin ortalama kaç kişiye hastalığı bulaştırabileceğini gösteren sayı. Genellikle bulaşıcılığı yüksek olan virüslerin virülansı düşük olur; mesela kızamık, suçiçeği ya da kabakulak gibi. Bu hastalıkların bulaşıcılığı, R0 değeri yaklaşık 12’dir, yani bir kişinin yaklaşık 10, 12 ya da 15 kişiye hastalığı bulaştırma olasılığı vardır. Bu şartlarda tabii ki virüs çok hızlı yayılır. Ancak virülansı yüksek yani çok tehlikeli virüslerin genellikle bulaşıcılığı düşüktür. Tabii virülansı yüksek virüsler karşısında çok hızlı bir şekilde “sıhhi kordon” (salgın durumlarında toplumun belirli bir coğrafi bölgede hareketliliğinin kısıtlanmasıdır) önlemi de alınır. Bu iki unsurun birleşimi virüsün bulaşıcılığının düşük seyretmesine neden olur diyebiliriz. Tarihte her iki değeri de yüksek bir virüse örnek çiçek hastalığıdır. Öldürücülüğü yaklaşık yüzde 30, bulaşıcılığı ise 5-6 arasındadır. Artık bu hastalığı görmüyoruz, umarız gelecekte de tekrardan karşılaşmayız. Epidemiler kontrol altına alınabildilerse bunun nedeni genellikle öldürücülükleri yüksek hastalıklara karşı “sıhhi kordon” oluşturmak daha kolay. Son zamanlarda buna örnek ise ebola. Kuş gribi, H5N1 ise daha farklı ancak hepimizin korktuğu bir virüs çünkü öldürücülüğü yaklaşık yüzde 60. Bu bir “katil” virüs ve hâlâ söylemeye devam ediyorum, yeterince ciddiye alınmamaktadır; çünkü hâlâ Güney Doğu Asya’da ve aynı zamanda Avrupa’ya yakın ülkelerde, örnek olarak Mısır’da bulunmaktadır. Şimdiki salgına neden olan SARS CoV-2 virüsünün öldürücülüğü ise yüzde 2-3 olarak hesaplandı ve hâlâ yüksek bir sayı olarak değerlendirebiliriz. Çünkü hastalığın bulaştığı her 100 kişiden iki kişinin öleceği anlamına gelmektedir. Bu oran İtalya’nın belirli bölgelerinde yüzde 10’a varmıştır. Tabii bu hesaplar yapılırken verilerin nasıl elde edildiğini hesaba katmak da önemli. Öldürücülüğü (öldürücülük hızı/fatalite hızı) hesaplanırken paya hastalık nedeni ile ölen kişi sayısı yazılırken, paydaya hastalığa sahip kişi yazılmaktadır ki bu da yapılan test sayısına göre değişebilmektedir. Bu bir açıdan çok az belirtisi olanların ya da hiç belirtisi olmayanların göz ardı edilmesine neden olmaktadır, çünkü tam olarak bilinmese de bu gruba giren kişi sayısının elde edilen verilerin 5-6 ya da 10 katı olabileceği tahmin edilmektedir.

Farklı epidemiyoloji ve epidemi konusunda araştırma yapan merkezler verilerin analizini ve ileriye dönük öngörüleri paylaşmaya çalıştılar. Pozitif vaka sayısının artışı, ölümlerin artışı ya da yoğun bakıma ihtiyacı olanların artışı konusunda istatistik çalışmalar yapılabilir ve bazı öngörülerde bulunulabilir. Ancak biz şu anda ikinci unsur yani insan organizmasının virüse karşı geliştirdiği reaksiyon konusunda net bilgiye sahip değiliz. Virüsün insanda meydana getirdiği bağışıklığın ne kadar sürdüğünü, kalıcı bir bağışıklık olup olmadığını bilmiyoruz. Bu da çok önemli bir nokta ki hafif semptomlarla hastalığı geçiren kişilerin kalıcı bir bağışıklığa sahip olup olmayacağı belirsiz. Bu da ileriye yönelik tüm öngörüleri etkileyen bir konu çünkü eğer örnek olarak İtalya’da 500 bin kişinin bağışıklık kazandığını düşünürsek, bunların arasında bir kısmının belki hiçbir semptomu olmamıştır, bu çok iyi bir veri olur. Ancak bu şekilde olacak mı bilmiyoruz. Bunu zamanla göreceğiz.

Bizim şu anki korkumuz ise bir taraftan geç yapılan ve gerekli olan sokağa çıkmama önleminin toplumda kısıtlı bir bağışıklığa neden olacağı. Başka türlü bir yol izlenemezdi. Devletin radikal bir sokağa çıkma yasağı uyguladığını düşünenlerin konunun ciddiyetini anlamadığını düşünüyorum. Herhangi bir temas kısıtlılığı uygulanmayan epideminin ilk 10-20 gününde nasıl ilerlediğine bakmak durumu anlamaya yetecektir. Sonuçta karmaşık bir durum ve ileriye dair öngörüleri yaparken toplumun bağışıklık geliştirme durumunu da hesaba katmak gerekiyor.

Öldürücülük hesapları yapılırken bir yanda İtalya ve İspanya’nın durumu, diğer tarafta ise Almanya’nın durumu var. Sizce Almanya’da öldürücülük oranının bu kadar düşük olması orada daha fazla test yapılmasına mı bağlı? Bu aradaki farkı nasıl açıklayabiliriz?

Verilere baktığınızda öncelikle batı ülkeleri ve Asya ile aradaki fark inanılmaz. Orada hemen müdahale edilirken bizde etmediler. Yani nasıl düşünmek lazım? İtalya’nın farklı bölgeleri arasında da çok büyük farklılıklar mevcut, kuzeyde inanılmaz bir şekilde yayıldı, güneyde yayılmadı. İtalya’nın orta bölgelerinde ve güneyinde hastalığın yayılma hızı çok daha yavaş, bunun nedeni de birçok kişinin konu hakkında bilgilenmesi, daha bilinçli şekilde davranması ve gerekli önlemleri almak için zaman olması. Sonuçta virüsün yayılması yavaşladı, yani zaman bu şartlarda önemli bir faktör. Bununla beraber İtalya ve İspanya’nın benzer kültürel alışkanlıkları ve olası bir tehlikeden kendilerini daha az korumuş olmaları, aynı zamanda gerekli bilginin doğru bir şekilde paylaşılmamış olması salgının Kuzey Avrupa ülkelerine göre daha farklı şekilde seyretmesine neden oldu.

Öldürücülük hızı, İtalya gibi çok az test yapılan ülkelerde epideminin başında çok yüksek sayılara ulaştı. Bunun tersine Güney Kore’de birçok test yapılması, paydanın daha yüksek sayılara ulaşması, öldürücülük hızını düşürdü.

Almanya’da farklı merkezlerle yaptığım görüşmelerde meslektaşlarım konu hakkında çok dikkatli olmaları konusunda bilgilendirildiklerini belirttiler. En kısa zamanda önlemleri aldıklarını, hastane ortamında tedavi ihtiyacı olmayan kişilerin hastaneye başvurularının mümkün olduğunca önüne geçtiklerini ve evde takiplerini sağladıklarını ve etkili olduğu görülen rehberlerde belirtilen ilaç tedavisini uyguladıklarını aktardılar. Ne yazık ki İtalya’da terapinin etkinliği de azımsanmıştı. İlaç tedavisi olarak klorokin, bir sıtma ilacı ve bir antibiyotik olan azitromisin uygulandı. Büyük ihtimalle Fransa’da ve Almanya’da birçok hastanede bu iki başlıca konuyu ele aldılar. Ne yazık ki İtalya’da ne başta ne şimdi iki konu yeterli ve organize şekilde ele alındı ve bildiğim kadarı ile İspanya da benzer durumda.

Şimdiye kadar ele aldığımız bazı konuları Türkiye bağlamında değerlendirirsek örnek olarak İstanbul’da nüfus yoğunluğunda kilometre kareye 2 bin 987 kişinin düştüğünü görüyoruz. Virüsün en fazla yayıldığı ve İtalya’nın en yoğun popülasyona sahip bölgesi Lombardia’da ise nüfus yoğunluğuna bakarsak kilometre kareye düşen kişi sayısı 424. Sizce nüfus yoğunluğu R0’ı etkiler mi?

Evet, sosyal ve kültürel alışkanlıklar, nüfus yoğunluğu ve toplam nüfus sayısı değerlendirmeye alınması gereken konular. Aynı zamanda dünyanın farklı yerlerindeki metropollerdeki yaşam şartlarının farklılığı da göz önüne alınması gereken noktalar, çünkü çok büyük ihtimalle bu gibi yerlerde virüs daha fazla yayılacak. Bu şimdiye kadar hesaba katılan bir sorun değildi, ancak özellikle New York’un (ABD) durumuna baktığımızda sadece üç gün içerisinde dünyadaki en fazla vakanın bulunduğu birçok yerle kafa kafaya ilerleme noktasına geldiğini görüyoruz.

Bunun yanında ölüm sayılarının doğru bir şekilde bildirilip bildirilmediği konusu da tam net değil. Epidemiyoloji uzmanları ya da istatistikçiler ileriye dönük öngörülerde bulunabilirler ancak pandemi sürecinde farklı ülkelerin veri bildirimlerini benzer şekilde yaptıklarını düşünmüyorum. Mesela Rusya’da hiçbir vaka yokmuş gibi görünüyor, bir açıdan önceden önlemlerini almış olabilirler ancak verilerin şeffaflık içerisinde paylaşıldığı konusunda şüphelerim var.

Genel olarak metropollerdeki duruma hakim değiliz, buna diğer bir örnek Yeni Delhi, Hindistan. Virüsün oraya varması durumunda neler olabileceğini düşünmek zor.

Aynı zamanda hava kirliliğinin daha detaylı araştırılması gerekiyor. Bazı kişiler hava kirliliğinin virüsün yayılmasını teşvik edeceğini belirttiler. Bu konuyu dikkatli bir şekilde ele almak lazım, çünkü elimizde bunu kanıtlayan bir veri bulunmuyor. Bunun yanında ele alınmayan önemli bir konu ise hava kirliliğinin üst solunum yollarının hücre dokusunda ve kan damarlarını çevreleyen hücrelerde kronik bir enflamasyona yol açtığı. Hava kirliliği yüksek olan bölgelerde yaşayan kişiler virüsün ağır etkilerine daha fazla maruz kalıyorlar, çünkü virüs sadece üst solunum yollarına değil, o bölgedeki damarların üzerindeki ACE-2 proteinlere de bağlanıyor. Sonuç olarak kalp damar rahatsızlıkları, yüksek tansiyonu, ikinci tip diyabeti olan ve ayrıca sigara kullanan kişilerin ölüm nedenleri kılcal damarlardaki kronik enflamasyona bağlı. Eğer virüs dünyanın güneyindeki metropollerde yayılmaya başlarsa gerçekten yeni bir dönem yaratacak büyük bir dram ile karşı karşıya kalma riski ortada.

Sizce Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) pandemi açıklamasını yapmakta gecikti mi? DSÖ’nün zamanlaması ülkelerin bu konuyu ele alma şeklini ne kadar etkiledi?

DSÖ 2010 yılında, H1N1’e bağlı görülen vakalar sonucu bir pandemi deklarasyonunda bulundu. Belki o sefer biraz erken davranmış da oldu ve Avrupa Parlamentosu’nda bazı parlamenterler tarafından antiviral ilaç ve aşı satışını sağlamak için büyük ilaç şirketleri ile anlaşmalı şekilde hareket etmek ile suçlandı. Bu nedenle bu kez benzer bir suçlama ile yüzleşmemek ve herkesi gereksiz şekilde paniğe sürüklememek için temkinli davrandı. Ancak bir ön alarm açıklamasında bulundu. İtalya’da 31 Ocak 2020 tarihli Resmi Gazete’de pandemi konusunda bir ön alarm verildiği ve gerekli hazırlıkların yapılması gerektiği konusunda açıklama yayımlandı. Tabii o noktadan sonra gerekli hazırlıkları kimlerin yapmadığı tartışması önümüzdeki aylarda yapılacak.

DSÖ’yü bu gidişata dair sorumluluklarından muaf tutmak istemiyorum ancak belirttiğim nedenlerle bu sefer daha temkinli davrandığı kesin. Bu nedenle tam olarak hastalığın yayılma seyrinden sorumlu olarak görmüyorum, çünkü bütün dünyadaki birimlerini bu konuda çalışmaya yönlendirdi. Mümkün olan ilk fırsatta Çin’e 10 araştırmacısını gönderdi ve Şubat ayında verileri paylaşmaya başladı. Yani kim durumun önemini anlamak istiyorduysa anlayabilirdi. Diğer açıdan pandemi açıklamasını yapmak konusunda geciktiği konusu da bir gerçek, ancak bu durum daha önce belirttiğim nedenlerden kaynaklandı.

Ben inanıyorum ki dünyadan özür dilemesi gereken kişiler bunun pandemi olduğunu kabul etmeyen ve hâlâ bir influenza salgınında da benzer sayıda ölümlerin olduğunu savunanlardır. Tabii ki bu kişiler hiçbir zaman özür dilemeyecekler.

Bir ülkede epidemi ileri bir aşamaya geldiyse sokağa çıkma yasağı etkili olabilir mi? Başka hangi önlemler alınabilir?

Virüs sınır tanımıyor, bu ilk önemli olgu. Bu nedenle ülkelerin karar verecekleri stratejileri en kısa zamanda Dünya Sağlık Örgütü, Birleşmiş Milletler ile müzakere etmeleri gerekiyor. Çünkü eğer her ülke kendi istediği şekilde hareket edecek olursa bu sorundan çıkış yolu bulamayız. Örnek olarak eğer Brezilya söylediği gibi yaparsa insanlar Brezilya’dan kaçmaya başlayacaklar ve tüm Güney Amerika’ya virüsü bulaştıracaklar. Geniş çaplı bir sokağa çıkma yasağı en başta yapılmalı fakat bir kere virüs yayıldıktan sonra genel bir tecrit uygulamak mümkün değil ve işe yaracağından da emin olamayız. Bu durumda bir ara yol stratejisi uygulanabilir ve kısmi sokağa çıkma yasağı uygulanabilir. Ancak bu süreçte çok iyi tespit ve takip çalışması yapmak ve konu hakkında bilgili kişilerin temaslı bireylerin takibini ve pozitif kişilerin kontrollerini yapmasını sağlamak gerekli. Ancak bu kez de yeterli malzeme ve maliyet konusu öne çıkıyor. Bir kısım uzman herkese test yapılmasını öneriyor ancak bu ne maliyet açısından ne de ulaşılabilir malzeme açısından birçok ülke için kolay değil. Bunun en önemli nedeni gerekli miktarda malzeme yok. Çin gibi bazı ülkelerin gerekli hazırlığı yaparak haftada, eğer veriler doğru paylaşıldıysa, 1,5 milyon test uygulama fırsatı oldu. Bunu biz sadece hayal edebiliriz. Onlar gerçek bir tespit ve takip yapma olanağına sahiplerdi, yani tüm pozitif olan kişileri takip ediyorlardı ve temaslı kişilere en az iki kere test uyguluyorlardı. Karşılaşılan diğer bir sorun ise test uygulandığında sadece o ana dair durumu tespit edebiliyorsunuz, ancak birkaç gün sonrasında yeniden test yapıp durumu karşılaştırmak gerekiyor yoksa duruma hakim olmak mümkün değil. Sonuç olarak bunu gerçekleştirmek için çok büyük sayıda malzemeye ve gerekli kişisel koruyucu donanımlarına sahip, konuya hakim birçok saha çalışanına ihtiyaç var. Bu birçok ülke için imkansız. Epidemi en başında durdurulmazsa kontrol altına alınması mümkün olmayan bir kısım hep oluyor. O şartlarda ikinci aşamaya ya da ileri aşamaya geçiyoruz.

Şimdilik tüm ülkeler kendi stratejilerine kendileri karar veriyor ancak bir ortak stratejiye geçiş yapmak gerekecek, çünkü tek sorun bu yaşanan ilk dalga değil. Daha önce de belirttiğim gibi insanlardaki bağışıklığın ne kadar süreceğini bilemediğimiz için çok düşük ve sabit olmayan bir bağışıklama gerçekleştiği durumda, vaka sayısı en üst noktaya varıp sonrasında duraklama evresine ve en son azalma evresine geldiğinde ne yapılacağı sorunu ortaya çıkacak. Kesinlikle kişilerin immunoglobulin, özellikle IgG, ölçümlerini yaparak bağışıklık durumlarının izlemini yapmak gerekecek. IgG verileri bize kişilerde ne kadar sabit bir bağışıklık oluştuğunu gösterecek. Ancak bu testi herkese yapabilme ve virüsün ortadan kaybolacağı algısına kapılmamamız lazım. Bu durumda diğer bir temel aşama olarak, en kötü olasılığı göz önünde bulundurarak, tüm ülkelerin en başta yapılması gerekenleri yapıp ikinci bir dalga için hazırlık yapması, sağlık sistemlerini buna yönelik yapılandırması lazım. Bu da diğer bir temel konu ki virüsün gitmeyeceği, uzun süre kalacağı ve döndüğünde daha tehlikeli bir biçime evrileceğini düşünerek sağlık sistemlerimizi buna göre organize etmemiz gerekiyor. İkinci bir dalga umarım gerçekleşmez, ancak bu olasılığın farkındayız. Bu şartlarda hastanelerin gerekli hazırlıkları yapmaması durumunda, tekrardan hastanelerin istilaya uğrayacağı bir durumla ve ikinci bir facia ile karşı karşıya kalırız. Bu nedenle gerekli önlemlerin alındığı ve iyi organize edilmiş alternatif sağlık merkezleri için hazırlık yapmalıyız. Buna örnek olarak Napoli’de Cotugno Hastanesi iyi bir örnek olabilir. Virüsün bulaştığı tek bir hekim bile yok. Her büyük şehirde büyük bir hastane ve triyaj yapılacak merkezlere ihtiyaç var. Bu merkezlerden vakalar sadece belirlenen hastaneye gönderilecek. Umalım ki yoğun bakımlardaki aşırı doluluğu engelleyebilelim, çünkü bu çok büyük bir problem.

Anlaşılan yaşadığımız bu durum daha uzun sürecek ve insanların gündelik hayatında önemli değişikliklere neden olacak. Sizce toplumun tıbba bakışı değişecek mi? Toplumun daha fazla medikalizasyon sürecine gireceğini düşünüyor musunuz? Örnek olarak daha fazla ilaç kullanımı gibi…

Bu çok önemli bir soru. İtalya’da bir video çok yayıldı. Videoda virüs konuşuyordu ve şöyle diyordu: “Artık öğrendiniz, benim varlığım bir açıdan yararlı da oldu.” Neredeyse virüsün varlığı konusunda olumlu bir çıkarım yapılıyordu ki bu konuda aynı fikirde değilim. Ancak doğru bir yanı var ki virüs sadece sosyal ve sağlık sistemlerinin değil, aynı zamanda çevresel şartların ne kadar acıklı bir durumda olduğunu gösterdi.

Her ne kadar gerekli dersi çıkarıp çıkaramayacağımıza emin olmasam da yaşadıklarımızdan öğrenebileceğimiz şeyler var. Artık gezegenin bu şartlarda devam edemeyeceğini görmemiz, sağlık özelinde sadece viral pandemilerin değil, antibiyotik direncinin geldiği boyutlarla da yüzleşmemiz gerek. Sadece İtalya’da antibiyotik direnci nedeni ile her yıl yaklaşık 20 ila 50 bin kişi yaşamını yitiriyor ve bu konudan hiç bahsedilmiyor. Sayılara baktığımızda bu virüsün neden olduğu ölüm sayıları ile benzer noktadayız. Bu insanlar artık onları tedavi etmeye yeterli olmayan antibiyotikler nedeni ile ölüyorlar. Dünya çapında bu durumu değerlendirdiğimizde büyük ihtimalle bir pandemi gibi değerlendirilebilecek bir aşamada ve yılda bir milyon kişi ölüyor. Bunun nedenini oluşturan iki temel konu var. Öncelikle antibiyotiği üretenler bu ilaçların kötü kullanımı ile hiç ilgilenmeyip aksine satışlarını artırabilmek için yanlış kullanımını destekliyorlar. Bu ilaçlar tabii sadece insanlarda kullanılmıyor, aynı zamanda hayvanlarda da kullanılıyor. Dünyanın tüm besi çiftliklerinde, özellikle ABD’de tüm hayvanları antibiyotiğe boğuyorlar. Sonuç olarak birkaç yıl içerisinde antibiyotikler etkili olmamaya başlayacaklar. Bu da daha önce bahsettiğimiz pazarlarda ve artık sürdürülebilirliğini yitiren besin zincirinde sürekli büyük problemlere yol açan bakteri ve virüslerin ortaya çıkmasına neden oluyor.

Biz sürekli yaşadığımız ekosferi dönüştürmekte olduğumuzu unutuyoruz. Bununla sadece 10 yıllardır moleküler yapısı değişmiş olan atmosferi kastetmiyorum ki biz şu anda doğumdan itibaren benzen, krisen, polisiklik aromatik hidrokarbonlar, çok küçük partiküller ve ağır metalleri soluyarak yaşıyoruz. Hatta bu maddeler fetüse ulaşabiliyor ve epigenetiğini etkileyebiliyor. İklim değişikliğinden çok bahsediliyor, üzücü yanı ise bunun önüne geçmek için hiçbir şey yapılmıyor. Çevresel ve biyolojik değişimler daha feci ve bunlardan hiç kimse bahsetmiyor. Biz tüm biyosferi dönüştürüyoruz ve biyosferin yüzde 80’i mikroorganizmalardan oluşuyor. Biz atmosferde sadece bir pire kadar yer kaplıyoruz, ancak bütün atmosfere hükmediyoruz ve onu dönüştürüyoruz. Her ne kadar çok küçük bir parçasını temsil etsek de milyar yıldır sahip olduğu karmaşık ve hassas dengesini alt üst ediyoruz. Tabii bu virüsün iyi olduğunu ve ona müteşekkir olmamız gerektiğini savunmuyorum. Ancak bizi durup düşünmeye teşvik ettiği ve biyolojik kriz konusunu anlamamız için bize bir işaret gönderdiği kesin. Birçok kez sosyal, politik, ekonomik, çevresel ve iklim krizinden konuşuluyor ancak biyolojik krizden bahsedilmiyor. Fakat asıl felaketin biyolojik kriz olduğunu ilk defa anladık ve bununla yüzleşmek zorunda kaldık.

(Bu yazının İtalyanca orijinalinden Türkçe’ye çevirisindeki desteği için Ceren Karahan’a ve yazının düzenlenmesindeki desteği için Zeyneb Gültekin’e teşekkür ederiz.)

* Halk Sağlığı Uzmanı doktor, göç ve sağlık alanında danışman

** Gazeteci, Lizbon Üniversitesi’nde siyaset felsefesi alanında doktora öğrencisi