Prof. Feride Aksu Tanık: Hekimler ölüm-yaşam kararı baskısından korunmalı

Her gün binlerce Covid-19 vakasının ortaya çıkıp hastanelere akın ettiği İtalya’da doktorlar, solunum cihazı eksikliğinden yakınıp hastaları arasında tercih yapmak zorunda kaldıklarını gözyaşları içinde anlatıyorlar. Hayatta tutmaya çalıştığı iki hastası varken tek bir solunum cihazına sahip olan bir hekimin vereceği karar ne olursa olsun, hem kendisi hem de hastanın yakınları açısından üstesinden gelinmesi zor bir travma kaçınılmaz.

Ne yazık ki kaçınılmaz olan Türkiye için de geçerli. Salgın hızla Türkiye’ye yayılırken, sağlık sisteminin sarsılması da, hekimlerin hayati kararlar alma zorunluluğu da kaçınılmaz görünüyor.

Hekimler üzerindeki bu ağır yükün farkında olan ve erken uyaran Türk Tabipleri Birliği, geçtiğimiz hafta “Ulusal Triyaj Etik Kurulu” oluşturulmasını önerdi. Triyaj, yani ayıklama, eleme, seçme… Kıt kaynaklar söz konusuyken doktorlar hangi hastaya öncelik verecek? Dahası, bir doktorun kendi hastaları arasında böylesi bir “eleme” yapmasının sonuçları neler?

Türk Tabipleri Birliği Etik Kurul Üyesi ve Türkiye İnsan Hakları Vakfı Akademi Üyesi, halk sağlığı profesörü Feride Aksu Tanık’a kulak veriyoruz…

Türk Tabipleri Birliği Etik Kurulu olarak Covid-19 salgınında hastanelerin yoğun bakım ünitelerinde yaşanması muhtemel yoğunluğa karşı uygulanacak triyajlarda, kararın yalnızca hekimlere bırakılmaması için bir öneri sundunuz. Triyaj ne anlama geliyor? Siz TTB olarak neden bunun için bir kurul oluşturulmasını önerdiniz?

Triyajın kelime anlamı seçme, ayıklama, önceliklendirmedir. Yani kısıtlı kaynaklar söz konusu olduğunda bu kaynakların nasıl kullanılacağına ilişkin bir önceliklendirme yapılır. Bu önceliklendirme kimi insanlar açısından da bir hizmet kısıtlaması anlamına gelebilir. Triyaj yalnızca Covid-19 pandemisi nedeniyle gündemimizde değil. Refah devletlerinin tasfiyesiyle birlikte başlayan malî kısıtlılıklar sosyal alanlarda olduğu gibi sağlık alanında da uygulanmaya başladı. “Bir yandan toplumlar yaşlanıyor ve yaşlıların eşlik eden kronik sağlık sorunları var, bir yandan tıp teknolojileri gelişiyor ancak gelişen teknikler pahalı; dolayısıyla daha uzun yaşayan insanlar bu tekniklerden daha çok yararlanıyor ve bu da sisteme ciddi bir maliyet getiriyor” yönünde bir argüman geliştirildi.

Dolayısıyla?

Dolayısıyla “devletler bu maliyetlerin tümünü karşılayamaz, o halde kısıtlayalım” yaklaşımı egemen hale geldi.

Bu argüman hangi ülkelerde ve ne zaman geliştirildi?

İkinci Dünya Savaşı sonrası merkez kapitalist ülkelerde uygulanan refah devleti modelinde iki eksende sağlık hizmeti sunuluyordu. Bunun bir örneği olan İngiliz Beveridge modelinde, servetin vergilendirilmesiyle elde edilen gelir bir havuzda toplanıyor ve kamusal bir perspektifle sağlık alanında herkese gereksinim temelli bir hizmet sunuluyordu. İngiltere ve İskandinav ülkeleri bu modeli uyguluyordu. Bir diğer sistem de, geliştiren kişinin ismiyle anılır, Bismarck modeli. Bu model Almanya başta olmak üzere Kıta Avrupa’sında yani istihdamın tam olduğu, işsizliğin olmadığı ülkelerde savaş sonrası ekonomilerde uygulanıyordu. Sigorta sandıkları veya sosyal sigortalar olarak bilinen bu modelde sigorta primleri çalışan-işveren veya çalışan-devlet tarafından bölünerek ödeniyor ve burada da herkesin sağlık sistemine erişimi sağlanıyordu.

Peki İkinci Dünya Savaşı sonrası uygulanan bu iki model ne zaman terk edilmeye başlandı?

1970’lerin başında kapitalizm dönemsel yapısal krize girdiğinde sosyal devletin harcamaları sermaye açısından büyük bir yük olarak görülmeye başlandı. Reagan-Thatcher-Özal döneminde eş zamanlı uygulanmaya başlanan neoliberal politikalarla 1990’lı yıllarda sosyal hizmetlerin hemen hemen tamamının ticarileştiğini ve devletin düzenleyici bir role gerilediğini görüyoruz. Yani sağlık hizmetleri ve sosyal hizmetler giderek piyasa dinamiklerine terk edildi.

Halk sağlığı uzmanı ve Türk Tabipleri Birliği Etik Kurulu üyesi Prof. Dr. Feride Aksu Tanık

DÜNYA BANKASI, DEVLETLERE HASTANIN BİR YIL DAHA YAŞATILMASININ MALİYETİNİ BELİRLEDİ

Peki sağlık hizmetindeki kısıtlama politikalarının yolu nasıl açıldı?

Bunun birçok aktörü var. Bunların başında Dünya Bankası (DB) ve Uluslararası Para Fonu (IMF) geliyor. IMF hemen İkinci Dünya Savaşı sonrasında kuruldu ve gelişmekte olan ülkelere yapılacak finansal yardımları Yapısal Uyum Programları’nın (YUP) uygulanması şartına bağladı. 24 Ocak Kararları, YUP’nın ülkemizdeki uygulamasıdır. YUP sermayenin önünü açtığı ve kamuyu tasfiye ettiği için sağlık alanında çok ciddi eşitsizliklere ve sorunlara yol açmaya başladı. IMF’nin hemen yanında, kalkınma için yoksul ülkelere krediler vererek sahneye çıkan DB’yi görüyoruz. Borç politikalarının ciddi sorunlara yol açtığını gören DB bu kez 1993’te Sağlığa Yatırım isimli rapor yayınladı. Bu rapor bir yönüyle triyajla, yani aslında hizmet kısıtlamasıyla bağlantılı. Çünkü bu rapor devletlerin bütün sağlık harcamalarını karşılayamayacaklarını savunarak bir Temel Teminat Paketi (Minimum Health Package) öngördü. Uygulanacak tanı-tedavi tekniklerini, kullanılacak ilaçları maliyetlerine göre sınıflandırmak için 2000 yılında Türkiye’de de yapılan “Hastalık Yükü ve Maliyet Etkililik Araştırmaları” yapılmasını önerdi. Örneğin akciğer kanseri veya şeker hastası olan bir hastanın bir yıl daha sağlıklı yaşatılmasının dolar cinsinden sisteme bedeli nedir? Bu tür hesaplamalar yapıldı. Bütün hastalıklar bu şekilde sıralandıktan sonra, Dünya Bankası “acaba hangi hastalıkları, hangi maliyet sınırının üstünde kaldığında paketin dışında bırakmalıyız” diye sordu.

Dünya Bankası’nın bu konuda belirlediği bir çıta var mı?

Dünya Bankası bir yıl daha sağlıklı yaşatmanın maliyeti 100 Dolar ve altında olan hastalıkların temel teminat paketinde kalmasının maliyet etkin olduğunu belirtiyor ve bunun üstünde maliyeti olan hastalıkları paket dışında bırakmayı öneriyor. Şimdi Covid-19 için de bu hesap yapılıyordur.

DÜNYA BANKASI BİZİ “HANGİSİ YAŞATILMAYA DEĞER” SORUSUNA YÖNLENDİRİYOR

Yani hangi hastalıkların masraflarının devlet tarafından karşılanacağına maliyet hesabına göre mi karar veriliyor?

Bu hipotetik bir şey. Hayattaki karşılığında 100 dolar eşik değerinin üstünde kalan her hastalık sosyal güvenlik şemsiyesinin dışında kalmıyor. Ama bu hem göreceli hem de tedricen uygulanan bir yöntem. Türkiye’de 2000 yılında yapılan araştırmaya göre hastalıkların sisteme yıllık maliyet rakamları şöyle: Solunum yolu kanseri 6.141 dolar, mesane kanseri 419 dolar. Sistem hangi hastanın yaşatılmasının maliyetinin daha etkin olduğuna bakıyor. Yani DB şöyle bir soru sormaya yönlendiriyor bizi: “Hangisi yaşatılmaya değer?” Bu çok ahlaksız ve tıp mesleğinin değerleriyle hiç bağdaşmayan bir soru. Bu konuda yapılmış maliyet araştırmasının 2010 yılında tekrarlandığı basına yansımıştı ama ben o rapora erişemedim.

2000 yılında Türkiye’nin bu konuda yaptığı açıklama ne yöndeydi?

Hangi hastalıkların tedavisinin sosyal güvenlik şemsiyesi altında yapılabileceği Sosyal Güvenlik Kurumu’nun (SGK) web sitesinde Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) ismiyle yayınlanıyor ve güncelleniyor. Örneğin 9 Nisan’da yayınlanan bir güncellemeyle Covid-19 harcamaları da bu şemsiye altına alındı. Bu iyi bir gelişme. Ancak örneğin tarama amaçlı mamografi SUT kapsamında değildir deniliyor. O zaman, örneğin memesindeki kistik yapı takip edilen bir hasta bunu cebinden ödemek zorunda kalabiliyor. Ya da örneğin kanser hastalarında PET taraması var. SGK bildiğim kadarıyla bunu yılda bir kez karşılıyordu. Oysa kanser tedavilerinde onkologlar bunu yılda 2-3 kez isteyebiliyor. SGK bu kısıtlamaları malî gerekçelerle yapıyor ve güncelliyor. Temel Teminat Paketi ile sunulacak sağlık hizmetlerinin çerçevesi sınırlanıyor ve Dünya Bankası bu çerçevenin kamu tarafından yoksullara sunulmasını öngörüyor. Teminat paketinin dışında kalan sağlık sorunları için çok büyük reklamı yapılan tamamlayıcı sağlık sigortası yaptırabilen üst sosyal sınıflar da özel sağlık hizmetlerinden yararlanabiliyorlar. Teminat paketinin daraltılması sistem üzerindeki mali yükü azaltırken, katkı, katılım payı, özel sigorta ile vatandaşın cepten ödeme yapması sağlanıyor. Yani aslında ikili bir sağlık sistemi yaratılıyor.

ZENGİNLER VE YOKSULLAR İÇİN İKİ AYRI SAĞLIK SİSTEMİ KURULUYOR

Yani zenginlerle yoksullar için iki ayrı sağlık sistemi kuruluyor, değil mi?

Tabii, parasını verebilenler özel kuruluşlardaki sağlık hizmetlerine, yoksullar da temel teminat paketinin çerçevesindeki hizmete erişebiliyor.

Dünya Bankası’nın perspektifine göre yoksullar ağır hastalıklara yakalanmamalı mı yani?

Aslında yakalansalar da teminat paketi tedavilerini karşılamaz anlamına geliyor. Elbette bu, “yoksullar ölsün” biçiminde uygulanmıyor. Ama hasta katılım paylarının giderek arttığını, yoksullar açısından sağlık hizmetine erişimin giderek zorlaştığını görüyoruz. SGK Türkiye’de özel sağlık kurumlarından da hizmet satın alıyor ama hastalar katılım payı ödüyorlar. Hastanenin içinde attığınız her bir adımda ek ödemeler çıkıyor. Bunu ödeyebilen ile ödeyemeyen arasındaki fark oradaki hizmete erişimi belirlemiş oluyor.

O halde Dünya Bankası’nın söz konusu raporuna “Sağlığa Yatırım” başlığı verilmesi sadece bir makyaj mı?

Sağlığa yatırım demesinin arkasındaki mesele maliyet etkin girişimlerin sunulmasıyla, emek gücünün üretkenliğinin arttırılması. Bunun insani gerekçeleri yok. Emek gücüne, çalışabilecekleri kadar bir sağlık hizmeti sunmak ve bunu küçültülen bir paketle yapmak istiyorlar. Temel Teminat Paketi’ni uyguladığınız zaman geri ödemesi yapılan kamusal sağlık hizmetlerini daraltıyorsunuz. Şimdi Covid-19 salgınında İtalya, İspanya ve İngiltere’de bunun acı sonuçlarını yaşıyoruz.

KAMU SAĞLIK HİZMETLERİ TAHRİP EDİLDİĞİ İÇİN BU KADAR ÇOK İNSAN ÖLÜYOR

Hangi sonuçları kastediyorsunuz?

Neden bu kadar çok sayıda insan ölüyor? Çünkü kamu sağlık hizmetlerini tahrip ettiler. Niçin bu kadar çok sayıda sağlık çalışanı hastalanıyor ve ölüyor? Çünkü Dünya Ticaret Örgütü’nün Hizmet Ticareti Genel Anlaşması (GATS) sağlık alanında da uygulanıyor. Esnek, güvencesiz, düşük ücretlerle, az insanla çalışma ve çok hizmet üretme GATS’ı imzalayan ülkelere dayatıldı. Merkez kapitalist ülkeler de, Türkiye de GATS’ın tarafı. Her sektör, çalışana bu ölümcül koşullarda çalışmayı dayatıyor. Şimdi Covid-19 ile sağlık alanındaki güvencesiz ve kötü koşullarda çalışma görünür oldu. 2020 yılının dünyasında bunca teknolojik gelişme varken sağlık çalışanlarının kişisel koruyucu donanıma erişememesi kabul edilebilir bir şey mi? İnsanlar bir cerrahi maskeye, bir siperliğe erişemeden çalışma güvencelerini kaybetmemek için ölümcül risk taşıyan hastalara bakıyor. Üstelik görevden çekilmeleri de yasak.

HEKİM, KENDİ HAYATIYLA DİĞERLERİNİN HAYATI ARASINDA TERCİHE ZORLANMAMALI

Salgının dünyayı sardığı bir dönemde hekimin görevden çekilmesi etik olur mu?

Prof. Dr. Feride Aksu Tanık,

Belki bu durumda çekilmek etik olmayabilir ama böyle bir güvencenin olması gerekir. En yüksek riskli iş gruplarından biri sağlık grubu. Bir hekim kendi hayatıyla diğerlerinin hayatı arasında bir tercih yapmak zorunda bırakılmayacak koşullarda hizmet verebilmeli.

Triyaj, esas olarak İtalya’da gündeme geldi. Pek çok doktor, hastalar arasında tercih yapmak zorunda kaldıklarını anlatıyordu. Oysa İtalya’nın, sağlık hizmeti konusunda Avrupa’nın en iyi ülkelerinden biri olduğu söyleniyordu. İtalya neden bu duruma geldi?

Kaynakların kısıtlı olduğu argümanı aslında neoliberal sistemin sağlık hizmetlerine getirdiği çerçeveye ait. Malî kısıtlılıklar da bunun ana çerçevesini oluşturuyor. Hayat salgın hastalıklar, doğal afetler gibi durumlarda normalin dışına çıktığında sağlık hizmetleriyle ilgili bir yetmezlik söz konusu olabiliyor. İtalya’da salgının başladığı Lombardiya bölgesinde yoğun bakım hasta yataklarının toplam hasta yataklarına oranı yüzde 2,9. İtalya zaten planlamayla ilgili bir zaafiyetle başladı sürece. Dolayısıyla çok dramatik bir triyaj yapmak zorunda kaldılar. Yani kısıtlı yoğun bakım yataklarının ve solunum cihazlarının hangi hastalara sağlanacağına dair bir sorun yaşadılar. Benzer sorunlar 2009’daki grip salgınında da yaşanmıştı. Pek çok merkez kapitalist ülkede, İngiltere, ABD ve Kanada’da bu tür sıkıntıların yaşandığını biliyoruz. Bu sıkıntılar Covid-19 ile de görünür oldu. Vaka sayıları gitgide artarken yoğun bakım yataklarının doluluk oranının artacağını öngörmek için kehanet gerekmiyor.

Türkiye yoğun bakım yatak sayısı konusunda ne durumda?

Türkiye’de yoğun bakım yatakları Sağlık Bakanlığı, üniversite hastaneleri ve özel hastaneler olmak üzere üç ayrı grupta. 2018 Sağlık İstatistikleri Yıllığı’na göre 10.000 kişiye düşen yoğun bakım yatağı sayısı ortalama 4,6.

YOĞUN BAKIM YATAĞI KONUSUNDA EN AVANTAJLI BÖLGE GÜNEYDOĞU

Bu nasıl bir oran?

İtalya ile kıyaslandığında Türkiye daha iyi durumda. Toplam yatakların yüzde 16,4’ü yoğun bakım yatağı.

Bölgesel dağılım nasıl peki?

Bölgesel farklılıklarda ilginç bir tablo var. Örneğin Güneydoğu Anadolu Bölgesi’nde bu oran yüzde 22’ye çıkıyor. Bu açıdan en avantajlı bölge Güneydoğu. En dezavantajlı bölgeler ise yüzde 11,2 ile Kuzeydoğu Anadolu. Yine de İtalya’dan 3 kat fazla.

Peki bu yatakların devlet, özel ve üniversite hastaneleri arasındaki dağılımı nasıl?

Yüzde 42’si Sağlık Bakanlığı, yüzde 16’sı üniversite hastaneleri, yüzde 42’si de özel sektörde. Dolayısıyla Türkiye açısından yoğun bakım yatak eksiği veya bölgesel dağılım açısından şu anda ciddi bir sorun yok gibi görünüyor. 2018 yıllığına göre erişkin yoğun bakım yatak sayıları Sağlık Bakanlığı’nda 11.171, üniversite hastanelerinde 4.049, özel hastanelerde 8.851 adet. Toplam 24.071 yoğun bakım yatağımız var. Bu da az bir rakam değil aslında. En azından İtalya’ya göre daha iyiyiz. Ancak özel hastanelerdeki yoğun bakım hizmetlerinin de sosyal güvenlik kapsamında erişilebilir olması çok kritik.

Ama bu, Türkiye’nin sağlık sisteminin aynı anda 24.071 Covid-19 hastasına yoğun bakım şartlarında bakabileceği anlamına gelmiyor. Çünkü başka hastalıklardan dolayı yoğun bakımda yatanlar da var.

Elbette. Dünya Tabipleri Birliği’nin web sitesinde İsveç Tabipler Birliği Başkanı’nın bir röportajı yayınlandı. Kendisi aynı zamanda bir yoğun bakım hekimi. O da bunu söylüyor. Bir salgın döneminde bütün yatakların o hastalık için ayrılması mümkün değil. Çünkü aynı zamanda insanlar kalp krizi, trafik kazası, çoklu organ yetmezliği gibi sağlık sorunları yaşıyorlar. Ne kadarı salgın hastalarına ne kadarı rutin hastalara ayrılacak, bunun belirlenmesi çok önemli. Halihazırda yoğun bakım ünitelerinin doluluk oranıyla ilgili net bir veriye sahip değilim. Ama İtalya’da ilk bir ayla ilgili yayınlanan raporda yoğun bakım yataklarının olağan koşullarda kış döneminde yüzde 85-90 oranında kullanıldığı belirtiliyor.

AYNI ANDA 30 BİN YOĞUN BAKIMA MUHTAÇ HASTA KAPASİTENİN ÇOK ÜSTÜ OLUR

Dolayısıyla Türkiye’de salgının pik yaptığı dönemde, örneğin 20-30 bin insanın yoğun bakıma muhtaç kaldığı anda, kapasite aşılmış olacak…

Öngörü hesapları yapılarak hastalığın zamana yayılmaya çalışılmasının gerekçesi de bu. Aynı anda 30 bin hasta yoğun bakıma ihtiyaç duyarsa kapasitenin çok üstü olacak anlamına geliyor.

ABD dâhil tüm ülkeler bu hastalığa yoğun bakım üniteleri bakımından hazırlıksız yakalandı. Bu nedenle çeşitli kısıtlayıcı tedbirler alarak bu yoğunluğu zamana yaymak istiyorlar. Fakat eninde sonunda İtalya’da olduğu gibi çeşitli hastanelerde doktorlar aynı anda iki yoğun bakım hastası ama tek yatak varken bir tercih yapmak zorunda kalacaklar değil mi?

Evet, maalesef böyle bir olasılık var. Biz TTB Etik Kurulu olarak triyaj protokollerinin kıt kaynakların, yani gereksinimden daha az düzeydeki kaynakların kurallar temelinde, adil ve şeffaf bir şekilde tahsis edilmesini öneriyoruz. Bu da kamu yararı bakış açısıyla toplumun genelinin hayatta kalmasını amaçlayan bir perspektifle yapılmalı.

Peki triyaj uygulaması ne tür kriterlere tabi olmalı?

Türk Tabipleri Birliği Etik Kurulu olarak triyaj gerektiren durumlarda hastaların yaşam ve tedavi haklarının korunması için ilgili önlemlerin alınması gerektiğini ifade ettik. Triyaj yapılırken protokollerde bazı dışlama kriterleri vardır. Mesela hasta yeterince iyidir, yoğun bakım ünitesine ihtiyaç duymuyordur, o zaman o yoğun bakım yatağından yararlanma hakkı daha çok ihtiyacı olan başka bir hastaya verilir. Ya da hasta yoğun bakım tedavisinden yarar görmeyecek tıbbi değerlere ya da bir prognoza sahiptir, o zaman da dışlama kriterleri uygulanabilir. Benzer şekilde hastanın tedavi sırasında gösterdiği gelişme veya ölüm riski değerlendirilebilir. Dolayısıyla triyajda bir etik çerçeve söz konusudur. Bu da hem adil olmayı, hem mümkün olan en çok sayıda insana fayda sağlamayı, hem de eşitlik ilkelerini gözetmeyi gerektirir. 2009’daki grip pandemilerine baktığımızda İngiltere, ABD ve Kanada’nın tabip örgütlerinin ve aynı zamanda sağlık bakanlıklarının geliştirdikleri strateji bir triyaj kurulunun oluşturulması yönündeydi.

Böylece?

Hastanede triyaj yapan hekimin tekil inisiyatifine ve kararına bırakmaksızın, o pandemi koşullarında hangi tıbbi durumlar gerçekleştiğinde, hangi hasta gruplarına yoğun bakım yataklarının, solunum cihazlarının veya ilaç protokollerinin sağlanması gerektiğine bu bağımsız kurullar karar verdi. Meslekte belirli bir saygınlık kazanmış, lider konumunda olan ve bunu yapmaya gönüllü hekimlerden oluşan bağımsız bir triyaj komitesi oluşturulduğunu, burada yoğun bakım, enfeksiyon hastalıkları, göğüs hastalıkları, acil tıp, tıbbi etik gibi ilgili uzmanlık alanlarının temsil edildiğini görüyoruz. Bu kurullar triyaj ilkelerini tanımlamış ve gerekçelendirmişlerdi.

TRİYAJ ETİK KURULU, HEKİMİ YAŞAM VE ÖLÜM KARARI BASINCINDAN BİR NEBZE KORUR

Peki neden doğrudan hastaya bakan, ona tedavi uygulayan, hastalar arasında mukayese yapabilecek hekim buna karar vermesin? Bu daha sağlıklı olmaz mı?

Kuşkusuz nihai kararı veren hastanın yatağının başındaki hekim olacak. Ama temel ilkelerin genel olarak saptanmış olması eşitsizliğin ortaya çıkmasını engeller. Aynı zamanda yaşamla ölüm arasında verilen karar noktasında hekimi o basınçtan bir nebze koruyacak bir mekanizma olur. Böylece triyaj konusunda iki aşama oluşturulmuş olur. Birinci aşamada, önerdiğimiz üzere Ulusal Triyaj Etik Kurulu triyaj ilkelerini tanımlayacak, gerekçelendirecek, protokoller oluşturacak, bunu da ilgili tarafların katılımıyla yapacak. İkinci aşamada da hastanın hekimi bu ilkeler doğrultusunda karar verip tedaviyi sürdürecek. Bu kurul tarafından belirlenen triyaj ilke ve protokollerinin değişen koşullara göre güncellenmesi gerektiğini de düşünüyoruz.

Neden? Nasıl?

Sağlık Bakanlığı’nın açıkladığı vaka sayılarına göre bin Covid-19 hastası yoğun bakımda izlenirken uygulanan protokol, hasta sayısı 15 bin olduğunda değişebilir. Mevcut koşullara göre protokolün ilkeleri güncellenebilir. Eğer alanda hizmet veren her hekim kendi değerlendirmesini yaparsa, sonuç olarak uygulanan ilkeler açısından bir eşitsizlikle de karşılaşabiliriz. Dolayısıyla hekimler Ulusal Triyaj Etik Kurulu tarafından belirlenen ilke ve protokolleri uygularlarsa o zaman gönül rahatlığıyla hizmet verebilirler ve herhangi bir tereddüt oluştuğu durumda da sorularını Kurul’a sorarak yeni bir görüş oluşturulmasını sağlayabilirler. Hatta bizim önerdiğimiz biçimiyle Kurul başvuru üzerine de görüş geliştirebilir. Ama aynı zamanda re’sen de görüş oluşturabilir. Örneğin Elazığ Devlet Hastanesi’nde de Bilkent Şehir Hastanesi’nde de hekimler tekil hastalara bakarken bir karar süreci yaşıyorlar. Ama eşitlik, adalet, fayda çerçevesinde oluşturulmuş ilkeler ışığında alanın teknik bilgisiyle kapsama ve dışlama kriterleri, mortalite verileri, tedaviye yanıt ile ilgili oluşturulan algoritmalar çerçevesinde daha nesnel ve eşitlikçi kararlar vermeleri sağlanabilir. Ayrıca hekimler de bu kararı verirken yaşadıkları zorluklar ve tereddütlere karşı korunmuş olur.

NEOLİBERALİZM İNSANI İNSANLIKTAN, HEKİMİ HEKİMLİKTEN ÇIKARIYOR

Sağlık Bakanlığı bu önerinize herhangi bir yanıt verdi mi?

Bildiğim kadarıyla henüz bir yanıt verilmiş değil. Buradan da bu çağrıyı tekrar duyurmuş olalım. Bu, Bakanlık açısından da, hastanelerde yoğun bakım hizmeti sunan hekimler ve hastane yöneticileri açısından da yararlı bir tedbir. Dileriz bu çağırıyı işitirler ve öneriyi yerine getirirler.

ABD’de son zamanlarda artan ölümler içinde siyahların ve Latin Amerika kökenlilerin oranının yüksek olduğu gözleniyor. İtalya’da da triyaj söz konusuyken yaşlıların aleyhine bir karar sürecinin işletildiğini biliyoruz. Siz bu konuda önceliğin neye göre belirlenmesini öneriyorsunuz?

Donald Trump 8 Nisan günü ABD’de bir gün içinde 2.000 kişinin öldüğünü açıkladı. Bu çok yüksek bir rakam ve tam da söylediğiniz gibi ABD toplumunun en yoksul, güvencesiz kesimleri arasındaki ölüm oranı çok daha yüksek. Zaten hizmet kısıtlaması söz konusu olduğunda yoksullar ve yaşlılar sistemin ötekileridir. Covid-19 onların dışlanmasını daha görünür kıldı. Sadece Covid-19 nedeniyle değil, başka bir sürü nedenle de toplumların en yoksul, en güvencesiz, en dezavantajlı kesimleri sağlık sistemine erişim konusunda zorluk yaşıyorlar. 1970’lerde başlayıp 1990’larda giderek yükselen sosyal devletin tasfiyesi sürecinin sağlık sistemine yansımaları bunlar. Örneğin anımsarsınız Uzakdoğu’da gemideki mülteciler hiçbir ülkenin limanlarına kabul edilmemişlerdi. Golden Princess isimli lüks gemide tatil yapanlar da tıpkı bu mülteciler gibi hiçbir ülkeye kabul edilmediler. Sonunda Küba onları alıp tedavi etmeyi teklif etti ve başardı. Yani neoliberal politikalar insanı insanlıktan, hekimleri de hekimliğinden çıkartıyor. Oysa başka bir sağlık sistemi mümkün, gerçekten mümkün! Covid-19 örneği üzerinden sosyal hizmetlerin ve sağlık hizmetlerinin metalaştırılması stratejisinin çöktüğünü görüyoruz. Refah devletinin demokratikleştirilmesi mümkündür. Var olan kemer sıkma politikalarının insanlığın yararına olmadığı açık. Sosyal devletin küçültülmesine değil, genişletilmesine ihtiyaç var. Bunu Covid-19 bize çok dramatik bir biçimde gösteriyor.

NEYSE Kİ İLK VAKALAR MÜLTECİLERDEN ÇIKMADI

İzolasyon kurallarına uyabilecek birikimi olmadığı için evde kalamayan ve çalışmak zorunda olan insanların bu salgına daha kolay yakalandığı dolayısıyla da Covid-19’un pek eşitlikçi olmadığı yönünde de bir görüş var.

Öldürme potansiyeli açısından bir eşitlik söz konusu ama kuşkusuz kapitalizmin dinamikleri gereği, yani kârlılık kaygısı ve çalışma normları her şeyin üzerine çıkartılıyor. Bu nedenle evet; çalışanlar, sokağa çıkmak zorunda olanlar, güvencesiz olanlar daha çok ölüyorlar. Ama örneğin Yunanistan’daki ilk vaka burjuva sınıfından bir kadındı. Kuzey İtalya’ya giyim alışverişi için gitmiş ve döndüğünde hastalık saptanmıştı. Yine Yunanistan’da saptanan ilk büyük hasta grubu Kudüs’e hac ziyareti için giden Ortodokslardı. Yunanistan’daki bir hekim arkadaşım bu örnekleri vererek, “Neyse ki ilk vakalar mültecilerden çıkmadı” diyordu. İlk vakaların Suriyeli veya Afgan kökenli bir mültecide çıkması toplumdaki ötekileştirmeyi yükseltebilirdi. Bizdeki vaka örüntülerine de bakarsak Avrupa’dan veya umreden gelenlerle başlayan bir yayılma söz konusu. Neyse ki bizde de ilk vak’a mültecilerden, Kürtlerden veya kolay ötekileştirilebilecek bir gruptan çıkmadı.

Yaşına bakılmaksızın herkes hayatta kalma hakkına sahiptir. Kimseye “sen yeteri kadar yaşadın, sıra artık gençlerde” denilemez ama bu salgınla birlikte dünyada yaşlı ayrımcılığı yükseldi ve meşrulaştı. Triyajla ilgili etik ilkelerin bu türden ayrımcılığı da önleme olasılığı var, değil mi?

Türkiye’de “65 yaş üzeri sokağa çıkmasın” denilince, bazı gençler sokaklarda 65 yaş üstü insan avına çıktı. Yaşlılar otobüslere bindirilmediler, güvenlik güçleri tarafından zorla evlerine yönlendirildiler. Ama yaşlılara veya yaşa dayalı ayrımcılık Covid-19 ile başlamış değil. Zaten temel teminat paketi ve benzeri malî tedbirlerle dezavantajlı olanların dışlanması sonucunu yaratan bir sağlık sistemine sahibiz biz. İtalya’daki triyaj meselesini ve yaşlılarla ilgili ayrımcılığı, oranın sağlık sisteminden bağımsız, tekil bir vaka gibi göremeyiz. İtalya’da da sağlık hizmetlerinin özelleştirilmesi ve güvencesiz, yetersiz çalışma koşullarıyla sağlık emekçilerinin hizmet vermesi söz konusu. Sadece bugüne kadar 60 hekim öldü İtalya’da. Kişi başına düşen milli gelirin 54-55 bin dolar olduğu İsveç’te bile Tabipler Birliği Başkanı koruyucu malzeme eksikliğinden bahsediyor. Dolayısıyla burada bir sistem hatası var. Neoliberal sağlık sistemi çökmüştür. Bu çökmüş sistemin içinde ölümcül bir yaşam riskiyle sağlık hizmeti vermeye çalışan sağlık emekçileri, bir de hastalar arasında nasıl bir triyaj uygulayacaklarıyla ilgili karar vermek zorundalar. Bu çok büyük bir haksızlık. Bu nedenle biz Ulusal Triyaj Etik Kurulu’nu öneriyoruz. Maskesiz, siperliksiz çalıştığı bir koşulda solunum cihazını kime takması gerektiği konusundaki kararın kendisine bırakıldığı İtalyan hekimler de çok büyük bir haksızlıkla karşı karşıyalar. Bunu Türkiye’deki hekimlerin de yaşayabileceklerini öngörüyoruz. Yatak veya solunum cihazı sayısına hekimler karar vermiyorsa, bunun yarattığı kaynak kısıtlılığının sonuçlarıyla da hekimler başa çıkmak zorunda bırakılamaz.

Yani siyasi ve ekonomik politikaların yarattığı sonuçların uygulayıcısı hekimler olmamalı.

Günah keçisi hekimler olmamalı. Yoğun bakım ünitesinin kapalı kapılarının arkasında bir hekim kendi hastasına ölümcül bir karar verme düşüncesi ile yalnız bırakılmamalı.

TTB’NİN SAĞLIK ÇALIŞANLARINDAN ELDE ETTİĞİ VERİLER ÇOK DRAMATİK

Hükümet bu süreçte sağlık çalışanlarının maaş düzenlemeleri ve koruyucu ekipman sıkıntısı olmadığı yönünde açıklamalar yaptı. Şu ana kadar sağlık çalışanlarının bu hastalığa yakalanma oranı nedir ve bu neyi anlatıyor?

Türk Tabipler Birliği’nin web sitesinde bir risk değerlendirmesi süreci yürütüyoruz. Yalnızca hekimlere değil, temizlik işçileri dâhil tüm sağlık çalışanlarına açtık bu çalışmayı. 30 Mart itibariyle, kişisel koruyucu donanımlara erişim sorununun bize yansıyan oranı şöyle: Eldiven yüzde 31, önlük-forma yüzde 41, tıbbi maske yüzde 51, tek kullanımlık önlük-tulum yüzde 64, siperlik ya da koruyucu gözlük yüzde 61, N95 maske yüzde 74! Çalışma koşulları açısından havalandırma sorunu yaşayan sağlık çalışanı oranı yüzde 74, gebe-kronik hasta veya 60 yaş üstü olup da kritik alanlarda çalışmama hakkını kullanamayanlar yüzde 64, hasta olduğu halde çalışmak zorunda olanlar yüzde 33, fazla mesai yapanlar yüzde 30, bölümde çalışan sayısının artırılmadığını ifade edenler yüzde 28. Çok dramatik veriler bunlar.

Bu veriler, TTB’nin web sitesindeki değerlendirme anketi sonucu mu?

Evet, bunlar yakında güncellenecek. Bakın, sağlık çalışanları içinde salgın nedeniyle kaygı ve korkuya dayalı sorunlar yaşadığını ifade edenler yüzde 83. Çok ciddi bir basınç altında, çok büyük bir özveriyle çalışıyor bu insanlar. Kendi sağlık kurumlarının sürece hazırlıklı olmadığını söylüyorlar. Yine aynı rapordaki verilere göre sağlık emekçilerinin yüzde 50’si Covid-19 için ayrı bir triyaj mekânı sağlanmadığını söylüyor.

Bu ne demek?

Yani acil servise başvuran vaka Covid-19 mu yoksa başka bir şikayetle mi gelmiş? Tüm vakaları acil servise alırsanız, örneğin kalp krizi için gelene de Covid-19 bulaştırma riskiniz olur. Halbuki onları başka bir yere ayırmanız lazım.

ÖNLEM ALINMAZSA, İTALYA’NIN YAŞADIKLARINI YAŞAMAMIZ KAÇINILMAZ

Size yansıyan başka ne tür veriler var?

Sağlık çalışanlarının yüzde 44’ü Covid-19 salgınına karşı nasıl korunacağına dair kurum eğitimi almadığını söylüyor. Yine yüzde 44’ü Covid-19 ile ilgili iş örgütlenmesinin nasıl yapılacağına dair bilgilendirilmediğini, yüzde 50’si kendi çalıştığı birime tanı-tedavi şemalarıyla ilgili rehber ve eğitim materyali verilmediğini söylüyor. Oysa sağlık çalışanlarını bütün koruyucu donanımların sağlandığı, çalışma saatlerinin düzenlendiği, herhangi bir sorun olduğunda yedekleme yapılabildiği, triyajla vakaların diğer sağlık sorunlarından ayrıldığı koşullarda çalıştırabilirsek hizmet de daha nitelikli olacaktır. Sağlık çalışanları da kendilerini daha güvende hissedeceklerdir ve ölümcül riskler yaşamayacaklardır. Oysa Türkiye’de de hekim ve hemşireler yaşamlarını yitirmeye başladı. Korunmayla ilgili bu kadar zaafın olduğu koşullarda sağlık emekçileri de bıçak sırtında. Eğer önlem alınmazsa İtalya’da yaşananların bizde de yaşanması kaçınılmaz. Yine Çin deneyimine göre hem SARS hem Covid-19 salgınında sağlık kuruluşlarının yüzde 20 ila 40 arasında bulaş kaynağı olduğunu biliyoruz. Biz sağlık çalışanlarını koruyamazsak onlar da başka sağlık sorunları ile gelenlere kaçınılmaz olarak hastalık bulaştıracaklardır. Bu çok yaşamsal bir şey.

TÜRKİYE’DE ERKEN TABURCULUK DA ÖLDÜRÜYOR

Sağlık hizmetlerinde neoliberal politikalardan kaynaklanan mali baskılar ve kısıtlamalar sadece Covid-19 salgınında değil, öncesinde de insanlar arasında “eleme” sonucu yaratıyordu. Dolayısıyla Covid-19’un bu insanlık dışı politikaları tekrar teşhir etmeye de vesile olabileceği söylenebilir mi?

Elbette. Bakın az önce bahsettiğim malî baskıların yarattığı hizmet kısıtlamalarından birisi de erken taburculuk. Bu aynı zamanda bir ölüm nedeni. OECD’nin sağlık hizmetlerinin normal seyri açısından hazırladığı Sağlığa Bakış raporları var. 2017 raporunda OECD ortalaması ve Türkiye rakamlarına baktığımızda tüm nedenlerden hastanede kalış süresi OECD ortalaması 7,8 gün, Türkiye ortalaması 3,9. Kalp krizinde yatış süresi OECD ortalaması 6,5 gün, Türkiye’de 4,8. Oysaki Kardiyoloji Derneği diyor ki, komplikasyonsuz olgular 7. gün taburcu edilebilir. Taburcu edilen hastaların 30 gün içinde ölüm oranlarına baktığımızda OECD ortalaması yüzde 7,5 iken bizde yüzde 8,6. Kalp krizi geçiren hastalara biz gereken müdahaleyi yapabiliyoruz. Gerçekten bizdeki kardiyologlar çok başarılı. Ama hastalar büyük olasılıkla teminat paketinden kaynaklanan malî kısıtlamalar nedeniyle daha erken taburcu ediliyorlar ve daha yüksek oranlarda yaşamlarını yitiriyorlar. Aynı şeyi inme için de söyleyebiliriz. 45 yaş üzeri hastalarda inme sonrasında 30 gün içindeki ölüm hızı OECD ortalaması yüzde 8,2 iken yüzde 10,1. Yani Türkiye’de Sağlık Uygulama Tebliği üzerinden zaten malî bir triyaj var. Triyaj gündemimize yeni giren bir şey değil.

Aynı şey Covid-19 için de geçerli mi? Sosyal medyadan gördüğümüz kadarıyla erken taburcu edilen veya hastalığı evinde geçirmesi istenen vakalar var…

Bununla ilgili sayıları bilmiyoruz. Hastaneye yatırma endikasyonu düşmeyen ateş, öksürük ve nefes darlığıdır. Covid-19 vakalarının yüzde 80’inin hastalığı hafif atlattığını biliyoruz. Dolayısıyla bütün vakaların hastaneye yatırılması teknik olarak doğru değil. Aksi halde ağır vakalara hastanede yer kalmaz. Hafif vakaların evde izole edilmesi doğru bir yaklaşım. Ama hangi belirtiler olduğunda muhakkak sağlık kuruluşuna gitmeleri gerektiği konusunda hastaların uyarılmaları gerekir. Evdeki izolasyonda da şunu gözetmek gerekir: Evine gönderdiğiniz vaka iki göz odada 10 nüfusla birlikte yaşıyorsa evin içinde izolasyon mümkün olmayabilir. Barınma koşulları kötü olan insanlar diğerlerine bulaştırma riskiyle karşı karşıya. Bütünlüklü bir sağlık bakışı olmadığı için vakaların hangi koşullarda evde kaldığı hesaba katılmıyor.