Sağlık sistemi tartışmaları (2): Temaslılara hâlâ test yapılmıyor

"Sağlık Sistemi Tartışmaları! yazı dizimize Bursa Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı Öğretim Üyesi ve Türk Tabipleri Birliği (TTB) COVID-19 İzleme Kurulu Üyesi Prof. Dr. Kayıhan Pala ile devam ediyoruz.

TTB’nin Şehir Hastaneleri İzleme Grubu’nun çalışması olan "Türkiye’de Sağlıkta Kamu-Özel Ortaklığı: Şehir Hastaneleri" kitabını derleyen Prof. Dr. Pala aynı zamanda "Birinci Basamakta Kamu Sağlık Yönetimi El Kitabı"nın da editörü…

Prof. Dr. Kayıhan Pala, yazı dizimizin 18 Nisan Cumartesi günü yayınlanan ilk bölümünde yer alan eski Sağlık Bakanı Recep Akdağ’ın açıklamalarına detaylı yanıtlar verdi. AK Parti iktidarında gerçekleştirilen "Sağlıkta Dönüşüm Programı"nı, sağlık sisteminin bugününü ve COVID-19 salgınıyla mücadeleyi konuştuğumuz Prof. Dr. Kayıhan Pala, “Sağlık Bakanlığı doğrulanmış olguların ve ölümlerin özelliklerini ve dağılımlarını açıklamaktan kaçınıyor. Klinik ve epidemiyolojik olarak tanı konulanlar ile olası ve kuşkulu olgular ve ölümler için hiçbir veri açıklayamıyor. Türkiye sağlık sistemi pandeminin durumunu ve alınan önlemlerin etkinliğini değerlendirmek için kullanılan ölçütleri bile henüz hesaplayıp açıklayabilmiş değil" dedi. Pala, "Bilim Kurulu, kararlarına uyulmadığı halde referans gösteriliyorsa üyeleri istifa etmelidir" diye konuştu. Sözü uzatmadan işin uzmanına bırakalım…

COVID 19 salgını, tüm dünyada kamucu sağlık anlayışının önemini bir kez daha ortaya koydu. Türkiye bu salgınla nasıl yüzleşti? Siyasi iktidar, birçok ülkeyle kıyaslandığında Türkiye’nin sağlık sisteminin salgınla mücadelede başarılı olduğunu savunuyor. Gerçek böyle mi?

COVID-19 pandemisi bir yandan güçlü bir sosyal devlete duyulan gereksinimi çok açık biçimde ortaya koyarken diğer yandan da kamucu bir sağlık sisteminin ne kadar önemli olduğunu gözler önüne serdi. Bizim yıllardır dile getirdiğimiz sağlık sistemlerinin kamu tarafından finanse edilmesi ve sağlık hizmetinin kamu tarafından sunulmasının önemi artık toplumun büyük bir kesimi tarafından benimsenmektedir.

HASTALIĞIN HIZLI YAYILMASININ NEDENLERİ…

Türkiye hazırlık bağlamında başlangıçta bu salgına yanıt vermek üzere bir çaba içerisinde göründü. Ocak ayında Bilim Kurulu'nun oluşturulması ve sağlık çalışanlarına yönelik rehberin hazırlanması önemli bir girişimdi. Ancak iki açıdan eksikti. Sağlık Bakanlığı hastalığın hızlı yayılımını öngöremeyerek, bütün Türkiye için test merkezi olarak yalnızca Ankara’daki Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü Ulusal Viroloji Laboratuvarını belirledi. Düşünün, örneğin Ardahan’da COVID-19 hastalığı ön tanısı konulan hastadan alınan örnek 72 saat içerisinde laboratuvara ulaştırılacak, laboratuvarda işlem gördükten sonra test sonucu hastanın önce kurumuna ardından da hekimine bildirilecekti. İlk zamanlarda test sonucu bir hafta içinde bile ulaştırılamayan birçok hasta oldu. Özellikle Sağlık Bakanlığı’nın ilk doğrulanmış olguyu duyurduğu gün, 11 Mart 2020 tarihli COVID-19 Rehberi'nde temaslı takibi için 'Olası olgunun test sonucu çıkana kadar yakın temaslılara yönelik herhangi bir önlem alınmaz' yazmış olması, test süresinin uzaması nedeniyle özellikle İstanbul’da hastalığın öngörülenden hızlı yayılmasına yol açtı. İkinci eksiklik ise Bakanlığın tıp fakültelerini anlayamadığımız biçimde, pandemi mücadelesine katmaması oldu. Ocak ayında yayınlanan ilk rehberde Bakanlığın kendi Sağlık Bilimleri Üniversitesi dışında referans hastane olarak hiçbir tıp fakültesi yer almadı. Oysa ülkemizde hem insan gücü hem de laboratuvar donanımı açısından uzun yıllardır virüslerle çalışan çok sayıda köklü tıp fakültesi var; Bakanlığın bu fakülteleri uzun zaman pandemi savaşımının dışında tutmak için çaba göstermesi gerçekten anlaşılır gibi değil.

Sağlık Bakanlığı ilk zamanlarda hastalığın ülkemize girişini geciktirmek için örneğin İran’dan uçakla getirilen yolcuların uçuş görevlileriyle birlikte karantinaya alınması gibi önlemler aldıysa da Umre’den dönenler de içinde olmak üzere yurt dışından gelenlerin toplumdan ayrılmasını (izolasyon) sağlayamayarak hastalığın hem İstanbul’a hem de Anadolu’ya geçiş yolunu açmış oldu. Hemen ardından da Türkiye bu salgınla yüzleşti.

'BAKANLIK, OLGU VE ÖLÜMLERİN ÖZELLİKLERİNİ, DAĞILIMLARINI AÇIKLAMAKTAN KAÇINIYOR'

Doğrusu hangi veriye dayanarak birçok ülkeyle kıyaslandığında Türkiye sağlık sisteminin başarılı olduğu savunuluyor anlamak olanaklı değil. Sağlık Bakanlığı doğrulanmış olguların ve ölümlerin özelliklerini ve dağılımlarını açıklamaktan kaçınıyor. Klinik ve epidemiyolojik olarak tanı konulanlar ile olası ve kuşkulu olgular ve ölümler için hiçbir veri açıklayamıyor. Türkiye sağlık sistemi pandeminin durumunu ve alınan önlemlerin etkinliğini değerlendirmek için kullanılan ölçütleri bile henüz hesaplayıp açıklayabilmiş değil. Örneğin bulaşıcı hastalıklar epidemiyolojisinde en temel göstergelerden biri kabul edilen Temel Üreme Katsayısı (Basic Reproduction Number, R0) hakkında resmi bir açıklama yapılabilmiş değil.

‘KAMU HASTANELERİ, HASTALIĞIN TEDAVİ SÜRECİNDE BAŞARILI BİR SINAV VERİYOR’

Türkiye’de salgınla mücadelede hastalığın tedavi edilmesi sürecinde ve ağırlıklı olarak kamu hastanelerinde (Sağlık Bakanlığı ve kamu üniversite hastaneleri) başarılı bir sınav verilmektedir. İlk olgunun duyurulduğu günlerde özel hastaneler adına yapılan açıklamaları inceleyecek olursanız, sürekli olarak paradan söz edildiğini ve pandemi hastanesi olarak değerlendirilmekten duydukları rahatsızlığı göreceksiniz.

‘HASTALIĞA DAİR AYRINTILAR BİLİNMEZSE ÖNLEM ALMAKTA GECİKİLİR’

TTB, Sağlık Bakanlığı’nı şeffaf olmamakla eleştiriyor. Şehir verileri ilk günden kamuoyu ile paylaşılsaydı ne değişirdi? ABD’de siyahların bu virüse daha fazla yakalandığı verilerle tartışılıyor. Bizde yoksullar, dezavantajlı gruplar, mültecilere yönelik bir veri paylaşımı neden yapılmıyor?

Bir bulaşıcı hastalık salgınına karşı başarıyla mücadele etmek için, hastalığın epidemiyolojik özelliklerini (kişi, yer, zaman vb.) bilmek zorundasınız. Biz COVID-19 hastalığının kimleri hasta ettiğini, hastalığın kimlerde ağır seyrettiğini ve kimlerin ölmesine yol açtığını ayrıntılı olarak bilmiyoruz. Bilmediğiniz durumlara karşı önlem almakta gecikeceğiniz gibi, spekülasyon üretilmesine de engel olamazsınız. Pandeminin en başında hiç olmazsa İstanbul için bir açıklama yapılsa, İstanbul kapatılsa ve eş zamanlı olarak kentler arası ulaşım kısıtlansa, hastalığın İstanbul’daki yükü bu kadar ağır olmayabilirdi.

Hastalananların ve yaşamını yitirenlerin sınıfsal özelliklerini de bilmiyoruz. Varsılların virüsün bulaşmasına engel olacak olanakları var olduğu ve sağlık hizmetine çok daha kolay erişebildikleri için büyük çoğunluğunun hastalıktan daha az etkilenmiş olabileceklerini tahmin ediyoruz. Gözlemlerimiz yoksullar, yoksunlar, göçmenler, sığınmacılar ve dezavantajlı grupların pandemiden daha fazla etkilendiği biçimindedir.

Verileri, ısrarla belirtmemize karşın neden paylaşmadığını Sağlık Bakanlığı’na sormak gerek. Çekindikleri konular olduğu anlaşılıyor.

'BİLİM KURULU, KARARLARINA UYULMADIĞI HALDE REFERANS GÖSTERİLİYORSA ÜYELERİ İSTİFA ETMELİ'

Cumhurbaşkanından bakanlara, tüm yetkililer açıklamalarında Bilim Kurulu’na atıf yapıyorlar. Bu süreç Bilim Kurulu’nun uyarılarıyla yürütülseydi, geçen cuma günü yaşanan o manzara cereyan eder miydi?

Bu soruyu Bilim Kurulu üyelerinin yanıtlaması gerekir. Hatta eğer Kurulun kararlarına uyulmadığı halde, referans olarak Bilim Kurulu gösteriliyorsa, Kurul üyelerinin istifa etmesi gerekir. Ben hiçbir bilim insanının önceden duyurulmaksızın, iki saat önce sokağa çıkma yasağı ilan edilmesini önerdiğine ihtimal vermiyorum.

'DSÖ KODLARININ KULLANILMAMASI, ÖLÜM SAYILARININ AZ GÖSTERİLMESİNE YOL AÇIYOR OLABİLİR'

TTB olarak, Sağlık Bakanlığı’nın, Dünya Sağlık Örgütü'nün kodlama sistemini uygulamadığını açıkladınız. Bunun önemi nedir?

Türk Tabipleri Birliği COVID-19 İzleme Kurulu olarak bizim gözlemlerimize göre, Türkiye’de COVID-19 pandemisinin hem olgular hem de ölümler üzerinden değerlendirilmesinde sorunlar var. Açıklanan ölüm sayıları epidemiyolojik dağılımlara uyum göstermiyor; doğrulanmış olgu sayıları artış gösterirken, ölüm sayıları buna paralel bir artış göstermiyor. Ölüm sayılarının beklenen artışı göstermemesi memnuniyet verici bir durum olmakla birlikte, dünyanın diğer ülkelerinde gözlenen örüntü ile örtüşmemesi dikkat çekiyor.

Yalnızca Türk Tabipleri Birliği değil, Halk Sağlığı Uzmanları Derneği de 9 Nisan 2020 günü yaptığı açıklamada bu konuya değindi ve 'bugün hastalık kodlama, COVID-19 hasta ve ölüm bildirimlerindeki sorunların şeffaflıkla tartışılmaması ve gerekli iyileştirmelerin yapılmaması pandemi yönetimi sırasında en önemli gereksinim olan güven ortamının zedelenmesi ve bu konudaki kazanımların da kaybedilmesi ile sonuçlanabilir' vurgusu yaptı.

Türk Toraks Derneği de COVID-19’a bağlı ölümlerin yüksekliğinden endişe duyuyor. 17 Nisan’da yaptığı açıklamada, sağlık istatistiklerine yönelik incelemeleri sırasında İstanbul ve Trabzon’da ölüm sayılarında daha önceki yıllara kıyasla önemli artışlar saptandığı, bu artışların COVID-19 ile ilişkili olabileceğinden endişe duyulduğu belirtildi.

Gözlemlerimiz bilgisayarlı tomografisi ve/veya klinik bulguları hastalığı desteklediği halde, laboratuvar testi (PCR) pozitif olmayan hastaların yaşamlarını yitirdiklerinde kayıtlara COVID-19 olarak geçmediği, bunun yerine ağırlıklı olarak 'viral pnömoni', 'Doğal ölüm' veya 'bulaşıcı hastalık' olarak geçebildiği biçimindedir.

Oysa Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), mart ayında yaptığı açıklamayla bütün ülkelere COVID-19 pandemisi sırasında ölüm kayıtları için iki farklı uluslararası kod önermektedir. Bu kodlar;

• U07.1: COVID-19, virüs tanımlanmış (laboratuvar testi (PCR) ile kesinleştirilmiş olgular) ve

• U07.2: COVID-19, virüs tanımlanmamış şeklindedir.

DSÖ, (U07.2) kodunun, klinik ve epidemiyolojik olarak COVID-19 tanısı konulan ancak, laboratuvar testi ile kesinleştirilmemiş olası/kuşkulu olgular için kullanılması gerektiğini belirtmektedir (https://www.who.int/classifications/icd/covid19/en/). Ölüm bildirimlerinde de bu kodların kullanılması önerilmektedir (https://www.who.int/classifications/icd/COVID-19-coding-icd10.pdf?ua=1).

Sağlık Bakanlığı’nın DSÖ tarafından önerilen kodları neden kullanmadığı merak konusudur. Söz konusu kodların kullanılmaması COVID-19 pandemisi sırasında olgu sayılarının ve ölüm sayılarının az gösterilmesine yol açıyor olabilir.

Halkların, pandemide ülkelerinin resmi kurumlarından Dünya Sağlık Örgütü gibi uluslararası kuruluşlara kadar pek çok kurum ve kuruluşa güven duymaması şaşırtıcı mı?

Devlet aygıtının genel olarak sermaye yararına düzenlemeler yaptığı biliniyor. Bu bağlamda halkın 'resmi' kurumların açıklamalarına güven duymaması şaşırtıcı değil. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) ‘özerk’ bir örgüt olarak tanımlanmasına karşın, tarihsel olarak karar vericilerle yakın çalışır: Sağlık bakanlıkları, devlet kurumları, ulusal düzeydeki diğer devlet daireleri. Dolayısıyla bir tür devletlerin resmi dairesi gibi işlev görür. Özellikle son yıllarda, DSÖ'nün halk sağlığı tehditlerini yönetme becerisi ve örgütün bağımsızlığı tartışılmaktadır.

'SERMAYE, 'ETKİSİNİ AZALTMAYA ÇALIŞMAK' STRATEJİSİNİ BENİMSEMİŞ GÖRÜNÜYOR'

Küresel kapitalizmin, çarkların dönmesi için "sürü bağışıklığı" olarak ifade edilen yöntemi tüm ülkelere dayatacağını savunanlar var. Sizin öngörünüz nedir?

Üç yöntem var: toplum bağışıklığı (yani hiçbir şey yapmamak), baskılamak (bunun için çok etkili karantinalar uygulamak) ya da etkisini azaltmaya çalışmak. Sermayenin şu anda “etkisini azaltmaya çalışma” stratejisini benimsemiş olduğu görünüyor ki, Türkiye’nin yaptığı da bu aslında. Örneğin, özel sektörde çalışmayı ortadan kaldıracak bir yaklaşım benimsenmedi.

Küresel kapitalizm, sermayenin çıkarı doğrultusunda her şeyi yapabilmek için uğraş verecektir, bu şaşırtıcı değil. Dilimize ‘Sürü bağışıklığı’ olarak çevrilen (Herd immunity) toplum bağışıklığı ise -şimdilik- temel olarak iki açıdan sermayenin ısrarla savunabileceği bir yaklaşım olarak görünmüyor kanımca. İlki, aşısı ve ilacı henüz olmadığı için sermaye sahiplerini ve yakınlarını da etkileme potansiyeli var, nitekim az sayıda da olsa, yaşamını yitiren varsıllar da var. İkinci olarak da hem aşı hem de ilaç satarak yeni bir sermaye birikimi yaratabilecek bir alanla karşı karşıyayız. Küresel kapitalizm birkaç milyar doz aşı ve ilacı kolaylıkla satabileceği bir hastalığın toplum bağışıklığı yoluyla etkisini kısa sürede kaybetmesini istemeyebilir. Bu nedenle 'çarkların dönmesini sağlayabilecek' bir yaklaşım, bir başka deyişle salgının etkisini azaltmak stratejisi sermaye sınıfı açısından da daha uygun görünüyor.

‘SAĞLIKTA DÖNÜŞÜM PROGRAMI, DÜNYA BANKASI PROJESİDİR’

Eski Sağlık Bakanı Recep Akdağ, kendi döneminde gerçekleştirilen Sağlıkta Dönüşüm Programı (SDP)’nın tüm vatandaşları kaliteli sağlık hizmetine kavuşturduğunu, dünyada böyle bir kamu sağlık hizmeti oluşturmuş az sayıda ülke olduğunu söyledi. TTB ise SDP’ye başından bu yana eleştiriyor. Siyasi iktidara göre TTB’nin karşı çıkışları tamamen "siyasi" gerekçelere dayanıyor. Peki bu yeni sistemde iyi olan bir uygulama yok mu?

Sayın Akdağ’ın halen Sağlıkta Dönüşüm Programını (SDP) savunuyor olması hazin ama şaşırtıcı değil. Sayın Akdağ söylediğinin aksine, kendisi SDP’yi büyük ölçüde ‘siyasi’ gerekçelerle savunuyor. TTB ise kanıta dayalı olarak SDP’nin yarattığı tahribatı ortaya koyuyor.

Sayın Akdağ ‘Sağlıkta Dönüşüm Projesi’nin Dünya Bankası’nın desteklediği bir proje olduğu ve kamucu sağlık anlayışının terk edildiği iddiaları gerçekten tamamen hayal mahsulü’ demiş.

Sağlıkta Dönüşüm Projesi Dünya Bankası direktifleri doğrultusunda biçimlendirilmiştir. Bunu kanıtlamak için Dünya Bankası tarafından genel seçimlerden yaklaşık beş ay önce Haziran 2002’de yayınlanan ‘Türkiye: Yaygınlığı ve Verimliliği İyileştirmek Amacıyla Sağlık Sektöründe Yapılan Reformlar’ adlı rapora göz atmak yeterlidir. Biz 2003 yılından bu yana Dünya Bankası’nın söz konusu kitabını kaynak vererek, Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın bir Dünya Bankası projesi olduğunu kanıta dayalı olarak gösterdik, çok sayıda makale yazdık. Sağlık Bakanlığı bugüne kadar makalelerimizin hiçbirine bilimsel bir yanıt veremedi. Ek olarak, 2012’de DSÖ SDP’nin Dünya Bankası tarafından finanse edilen bir program olduğunu açık olarak yayınladı -The Health Transformation Program, a health system reform programme funded by the World Bank, has been in place since 2003 and consists of two phases (2003-2009 and 2010-2013)-. Bu kitaplar ortadayken ‘hayal mahsulü’ nitelemesini yorumlamayı okura bırakalım.

'2002-2028 ARASINDA, BAKANLIĞIN HASTANE SAYISI YÜZDE 15, ÖZEL HASTANE SAYISI YÜZDE 113 ARTTI’

SDP’nin kamucu sağlık anlayışını terk ettiğine ilişkin çok sayıda kanıt bulunmaktadır. Ben yalnızca iki kanıt sunmakla yetineceğim, isterseniz kanıtları çoğaltabiliriz.

İlk olarak, Sağlık Bakanlığı istatistiklerine göre, SDP ile birlikte Sağlık Bakanlığı hastane sayısı 2002-2018 yılları arasında yalnızca yüzde 15 artış gösterirken; özel hastane sayısı yüzde 113 artış göstermiştir. Aynı yıllar arasında Sağlık Bakanlığı hastanelerindeki yatak sayısı yüzde 30 artış gösterirken, özel hastanelerdeki yatak sayısı yüzde 305 artış göstermiştir.

İkinci olarak, 2018 yılında devlet ikinci basamak sağlık tesislerinde müracaat başına ortalama maliyet 52,26 TL iken, Sosyal Güvenlik Kurumu Genel Sağlık Sigortası özel ikinci basamak sağlık tesislerine müracaat başına 115,18 TL ( yüzde 120 daha pahalı) ödeme yapmıştır. Bir başka deyişle, 2018 yılında özel sektörden alınan hizmetlerin devlet hastanelerinden karşılanması durumunda Sosyal Güvenlik Kurumu’nun 5,1 milyar TL tasarrufu söz konusu olabilirdi. Bu arada, 2010-2018 yılları arasında müracaat başına Sosyal Güvenlik Kurumu’na ortalama maliyetin devlet ikinci basamak tesislerinde yüzde 21, özel ikinci basamak sağlık tesislerinde ise yüzde 63 artış gösterdiğini de ekleyelim.

Eski Sağlık Bakanı "Bizim yaptığımız sağlık dönüşümü ile vatandaşımızın yüzde 99’u bir kamu sağlık sigortasına kavuştu" demiş. Sayın Bakan ülkemizin istatistiklerini ve yapılan düzenlemeleri izlemiyor anlaşılan.

‘SGK 2017 RAPORUNA GÖRE 7,2 MİLYON KİŞİNİN GSS PRİM BORCU VAR’

Genel Sağlık Sigortası kurulduğundan bu yana hiçbir zaman nüfusun yüzde 99’unu kapsamı içerisine alamadı. Alamayacağını yıllardır gerekçelerini açıklayarak söylüyoruz, yazıyoruz. Örneğin Sayıştay’ın 2017 yılı SGK Denetim Raporuna göre 7,2 milyon kişinin GSS prim borcu bulunmaktadır. Prim borcu bulunanlar her ne kadar ‘resmi’ istatistiklerde Genel Sağlık Sigortası içerisinde gösterilseler de bilindiği gibi, sağlık hizmeti alamamaktadırlar. Sosyal güvenlik kapsamı dışında kalan nüfusla birlikte Türkiye nüfusunun yüzde 10,2’si GSS kapsamı içerisine alınamamıştır.

‘2008 yılında özellikle özel hastaneciliğin kısmen yaygın olduğu metropollerde yeni özel hastaneler yapılmasının önüne engeller getirdik’ sözü de gerçeklerle bağdaşmıyor. Sağlık Bakanlığı istatistiklerine göre 2008’de 400 olan özel hastane sayısı yüzde 44,3 artışla 2018’de 577’ye çıkmıştır ve bunlar ağırlıklı olarak metropollerde açılmıştır.

Eski Bakanın "Biz özel sektörden hizmet satın aldık ama patron devlet olmak kaydıyla. Kamu hastanelerinde toplam 18 tane MR vardı. Şimdi 400 tane var ve bugün inanın daha ucuz" sözleri de sağlık sistemine bakışını göstermesi bakımından önemlidir.

‘ÖZEL SEKTÖRDEN HİZMET ALIMI YOLUYLA BİR ÖZELLEŞTİRME YAKLAŞIMI’

‘Patron devlet’ dediği Bakanın, özel sektörden hizmet alımı yoluyla bir özelleştirme yaklaşımıdır. Bu yaklaşımın taşeronlaştırma ile birlikte sermaye için bir kâr maksimizasyonu aracı olduğu bilinmektedir. Kamu hastanelerinde özel sektörden hizmet alımının yaygınlaştırılması da bir Dünya Bankası önerisidir ve neoliberal sağlık reformlarının bir parçasıdır. MR ve BT sayısının yüksekliği de sağlık hizmetlerinde bir kalite göstergesi değildir. Aksine maalesef ülkemizde bir kötü kullanım göstergesi olarak gündemdedir. Örneğin 2017 yılında OECD ülkelerinde 1000 kişi başına 148 BT çekimi düşerken, Türkiye’de 207 çekim düşmektedir. Gereksiz çekilen her BT kanser açısından risk oluşturmaktadır. Türkiye’de tıbbi cihaz sayıları özel sektörde yoğunlaşmaktadır.

"Birinci basamak sağlık hizmetlerini örnek bir noktaya taşıdık. Herkesin tamamen ücretsiz hizmet aldığı bir aile hekimi oldu. Bizim dönemimizde anne, bebek ölümleri hızla azaldı. Bu düşüş, özellikle birinci basamağın önemli göstergeleridir" demiş eski Bakan.

Kendisine, 2009’da Bakan olduğu sırada birlikte katıldığımız bir toplantıda birinci basamakla ilgili eleştirilerimizi söyledikten sonra SDP ile övünüp ‘bir daha bu ülkede 100 vakanın üzerinde kızamık göremeyeceksiniz’ dediği günleri anımsatmak isterim. Bilindiği gibi 2013’te ülkemizde büyük bir kızamık salgını (7404 olgu) ortaya çıktı. Kızamık olgu sayıları son yıllarda binlerle açıklanıyor.

Ülkemizde bebek ölüm hızı gelişmiş ülkelere göre çok yüksektir. 2018’de Avrupa Birliği'ne üye ülkelerde ortalama bebek ölüm hızı binde 3,3 iken Türkiye’de binde 9,2’dir. SDP ‘sağlık ocağı’ ile simgeleşmiş 224 Sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesine İlişkin Yasa ile getirilen ve çağdaş sağlık hizmetlerinin sunulması için önemli bir ilke olarak kabul edilen coğrafi bölge ve nüfus temelli örgütlenme yapısını ortadan kaldırmıştır. Koruyucu ve birinci basamak iyileştirici hizmetlerin bütünleşik bir biçimde bir arada sunulduğu ve sağlık hizmetine bütüncül bakan bir anlayışın hizmet birimi olan ‘sağlık ocağı’ kapatılarak, bunun yerine ‘aile sağlığı merkezi’ ve ‘toplum sağlığı merkezi’ adıyla iki kurum ortaya çıkartılmış; kişiye ve topluma yönelik sağlık hizmetleri birbirinden ayrılmıştır. SDP ile birinci basamak sağlık hizmetlerinin temel özellikleri olan erişilebilirlik, kapsayıcılık, eş güdüm ve süreklilik zayıflamıştır.

‘SDP’NİN BİRİNCİ BASAMAKTAKİ TAHRİBATININ KANITI, AŞILI ÇOCUK ORANINDAKİ AZALMADIR'

SDP’nin birinci basamakta yarattığı tahribatın en önemli kanıtlarından birisi tam aşılı çocukların oranındaki azalmadır. Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması sonuçlarına göre 15-26 aylık çocukların 15 aya kadar tam aşılı olanların oranı 2008’de yüzde 80,5 iken 2013’te yüzde 74,1’e gerilemiştir. Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması 2018 yılı sonuçlarına göre ise 12-23 aylık çocukların yaşa uygun tüm aşılarının oranı yalnızca yüzde 67’dir.

Sayın Bakan’ın "Üniversite hastanelerinin yapısal sorunları var" saptamasına katılıyorum, ancak bu saptama on beş yılı aşkın süredir yapılmasına karşın neden sorunların giderilmediğini tartışmak gerekiyor. Bir üniversite hastanesinde iki kez başhekimlik yapmış bir akademisyen olarak söylüyorum, istenseydi, bir yıl içerisinde, yapılacak yasal düzenlemeler ile yapısal sorunların büyük bir bölümü giderilebilirdi. Ancak yapısal sorunların büyüyerek sürdürülmesi benimsenerek üniversite hastanelerinin Sağlık Bakanlığı’na devredilmesi sağlanmaya çalışıldığı için sorunların çözülmesi yoluna gidilmediğini de söylememiz gerekir.

Sayın Bakan, muayenehaneler aracılığıyla vatandaşla bazı öğretim üyeleri arasında para ilişkisi sağlanmasının yanı sıra öğretim üyelerinin özel hastanelerde çalışmasına olanak yaratılarak kendi fakültelerinde eğitim, araştırma ve hizmet sunumuna daha az zaman ve enerji ayırabildiklerinin farkında değil mi? Bu düzenlemeleri kim yapıyor?

‘SAĞLIK OCAKLARI KAPATILMAMIŞ OLSAYDI PANDEMİYLE MÜCADELE ÇOK DAHA ETKİLİ OLABİLİRDİ’

"Koskoca bir sağlık ordusu, toplum sağlığı hizmeti yürütüyor" demiş eski Bakan. Evet, SDP’nin bütün olumsuzluklarına karşın, aile sağlığı merkezlerinde, toplum sağlığı merkezlerinde, sağlıklı hayat merkezlerinde, ilçe ve il sağlık müdürlüklerinde çalışan başta halk sağlığı uzmanları olmak üzere aile hekimleri ve tüm sağlık çalışanları özveriyle pandemiye karşı mücadele yürütüyor.

Ancak bilindiği gibi, SDP ile Türkiye’nin göz bebeği sağlık ocakları kapatıldı ve yerine ‘liste’ temelli bir aile hekimliği modeli getirdi. Aynı aile içerisindeki bireylerin bile farklı aile hekimlerinin listesinde yer alabilmesi yüzünden, sağlık sisteminin bir salgın durumunda aynı sokakta hatta aynı apartmanda yaşayan hastalardan bile habersiz kalabileceği göz ardı edildi. Eğer SDP ile coğrafi bölge temelli örgütlenme yapısı ortadan kaldırılmamış ve sağlık hizmetine bütüncül bakan bir anlayışın hizmet birimi olan ‘sağlık ocağı’ kapatılmamış olsaydı, bugün pandemiye karşı verilen mücadele çok daha etkili olabilirdi.

PANDEMİDE ŞEHİR HASTANELERİNİN DURUMU

"Şehir hastanelerine zamanında karşı çıkanlar, bugün susuyor" demiş Sayın Akdağ. Yeri gelmişken söyleyelim, yeni kamu hastanelerinin ‘Kamu-Özel Ortaklığı’ yöntemiyle finansmanının sağlanması, yapılması ve işletilmesi önerisi de neoliberal sağlık reformlarının bir parçası olarak Dünya Bankası’na aittir. Ülkemizde SDP’nin bir bileşeni olarak uygulamaya konmuş, ancak çok yüksek maliyeti TTB tarafından topluma deşifre edilince, bu yılın başında vazgeçilmek zorunda kalındığı açıklanmıştır. Şehir hastanelerine karşı çıkmamızın gerekçelerini ayrıntılı olarak paylaştığımız kitabımızı Sayın eski Bakan henüz okumamış anlaşılan. Bugün şehir hastaneleri konusunu gündeme getirmek için -pandemi mücadelesine vermiş olduğumuz önem nedeniyle- özel bir çaba harcamadığımız doğrudur. Ancak Sayın eski Bakan konuyu gündeme getirdiğine göre birkaç şey söylemekte yarar var.

İlk olarak şehir hastanelerinin kapatılan hastaneler nedeniyle ek yatak sağlamadığını vurgulayalım. Örneğin 513,4 milyon euro yatırım bedeli olduğu açıklanan 1355 yataklı Bursa Şehir Hastanesi geçen yıl 1155 fiili yatak ile açılırken (Fizik Tedavi ve Rehabilitasyonun 100 yatağı açılmadı, 100 yataklı Adli Psikiyatri açılmadı), daha önceki yıllarda toplam 1074 yatak ile hizmet sunan üç devlet hastanesi (Bursa Devlet Hastanesi 711 Yatak, Prof. Dr. Türkan Akyol Göğüs Hastalıkları Hastanesi 200 Yatak, Zübeyde Hanım Doğumevi 163 Yatak) kapatıldı.

İkinci olarak, şehir hastaneleri adı verilen hastanelerin şehir dışında açılmış olmaları nedeniyle hastaların ulaşımında büyük sıkıntı yaşandığını ekleyelim. Üstelik kent merkezlerindeki devlet hastaneleri kapatıldığından, COVID-19 hastaları için referans hastane olarak ilan edilmelerinden sonra bu hastanelere gitmekten çekinen diğer hastalar zorunlu olarak kent merkezlerindeki özel hastanelerin yolunu tuttular.

Üçüncü olarak, bu kadar yüksek yatırım bedelleri olan şehir hastaneleri salgının duyurulmasından sonra üç ayı aşkın zaman geçtiği halde COVID-19 hastaları için referans hastane olarak gösterilmelerine rağmen PCR testi yapamadılar, hastaların örneklerini başka laboratuvarlara göndermek zorunda kaldılar (Örnek Bursa Şehir Hastanesi).

Sayın eski Bakan eğer şehir hastaneleri konusunu tartışmak isterse, dile getirebileceğimiz daha pek çok sorun var, ancak pandemi gündemi nedeniyle şimdilik burada bırakalım.

Eski Bakanın "Salgını, Numune Hastanesinde karşılasaydık ölümler birkaç misli olurdu" sözünü ise hem Ankara Numune Hastanesi'ni kuranlara hem de özveri ile hizmet sunanlara hürmetsizlik olarak gördüğümü söylemeliyim.

Merkez Mülkiye Hastanesi olarak da bilinen ve Ankara’nın en eski sağlık kuruluşu olan Numune Hastanesi, ilk olarak 1881 yılında Cebeci Namazgah Tepesi’nde Gureba Hastanesi olarak hizmete girmiş, Kurtuluş Savaşı sırasında cephede yaralanan birçok asker burada tedavi edilmiştir. 1924 yılında çıkarılan bir yasa ile "Ankara Numune Hastanesi" ismini almıştır.

Ankara Numune Hastanesi ve kapatılan birçok devlet hastanesi yapılacak iyileştirmeler ve yenilemelerle daha çok uzun yıllar nitelikli hizmet sunmayı sürdürebilirdi. Kaldı ki, kapatılan hastanelerin pandemi sürecinde Sağlık Bakanlığı tarafından kullanılmak zorunda kalınması, kapatılma kararlarının yanlış olduğunu gözler önüne sermesi bakımından önem taşımaktadır.

Geçtiğimiz yıl influenza için hazırlanan Ulusal Hazırlık Planının COVID-19 için değişiklik yapılarak uygulamaya konulamadığı bilinmesine karşın, Sayın Bakanın "Kuş gribi pandemisinde bugünleri görüp hazırlanmıştık" demesi inandırıcı olmaktan uzaktır.

‘TÜRKİYE’DE SAĞLIK HİZMETLERİNİN KALİTESİYLE İLGİLİ BÜYÜK SORUNLAR MEVCUT’

Son olarak Sayın Akdağ, TÜİK yaşam memnuniyet anketlerinde 2003 yılında yüzde 39 olan memnuniyetin 2013’te yüzde 75’lere çıktığından söz ediyor (2019’da yüzde 67). Bir kez şunu vurgulamakta yarar var, ‘Memnuniyet’ sağlık hizmeti sunumunda bir kalite göstergesi değildir. Buna ek olarak, bağımsız araştırmacılar ve başka kurumlar tarafından yürütülen araştırmalarda bulunan memnuniyet oranları çok daha düşüktür. Örneğin Avrupa Komisyonu tarafından 2015 yılında yürütülen araştırmada İstanbul’da sağlık hizmetlerinden memnuniyet yüzde 57 olarak bulunmuştur.

Türkiye’de sağlık hizmetlerinin kalitesi ile ilgili büyük sorunlar mevcuttur. OECD tarafından 2014 yılının sonunda yayınlanan Türkiye’de sağlık hizmetlerinin kalitesi ile ilgili rapora göre; kalp krizi (akut miyokart enfarktüsü) nedeniyle hastane başvurularından sonraki 30 gün içerisinde hayatını kaybedenlerin oranı Türkiye’de yüzde 10,7 iken bu ölümlerin OECD ortalaması yüzde 7,9’dur ve Türkiye verisi OECD ortalamasından yüzde 35 daha yüksektir. Benzer biçimde ani inme (felç) sonrasındaki 30 gün içerisindeki ölüm oranı yüzde 11,8’dir ve bu oran ile Türkiye bütün OECD ülkeleri içerisinde Meksika ve Slovenya’dan sonra en kötü üçüncü orana sahiptir. Kontrol altına alınamayan diyabet olgularının oranı OECD ortalamasından yaklaşık on kat daha yüksek, astım nedeniyle hastaneye yapılan başvuru hızı OECD ortalamasından dört kattan fazla yüksektir.

Bugün özel hastanelerde pandemiyle mücadele nasıl yürütülüyor?

Biliyorsunuz bazı özel hastanelerin COVID-19 kuşkusuyla başvuranlardan yüksek ücretler talep etmesi nedeniyle yeni düzenlemeler yapılmak zorunda kalındı. Özellikle İstanbul’da yoğun bakım yataklarının yaklaşık yüzde 40’ının özel hastanelerde olması nedeniyle pandeminin ilk zamanlarında hastaların hizmete ulaşması sırasında zorluklar yaşandığı basına da yansıdı, yüksek ödemelere ilişkin belgeler paylaşıldı. Özel hastaneler doğası gereği daha fazla kazanç için uğraş verdiğinden hem COVID-19 hastalarının tedavi sürecinde hem de özel hastanelerde çalışan sağlık emekçilerinin özlük haklarında sorunlar yaşandığı biliniyor. Sağlık Bakanlığı ayrıntılı istatistikler yayınlamadığından özel hastanelerdeki süreci de kapsamlı olarak değerlendiremiyoruz.

‘SALGINA KARŞI ASIL MÜCADELE, HASTALIĞIN YAYILMASI ÖNLENEREK SAHADA KAZANILIR!’

Birinci basamak sağlık hizmetleri başarılı olsaydı salgınla mücadele nasıl yürütülürdü? Salgınla mücadelede en kötü örneklerden biri olarak gösterilen İtalya’da özellikle aile hekimlerinde ve pratisyen hekimlerde enfekte olma oranının çok yüksek olduğu yazıldı. Türkiye’de de böyle bir tehlike var mı?

Zonguldak Valisi tarafından 18 Nisan’da yapılan açıklamaya göre, Zonguldak’ta enfekte olan sağlık çalışanlarının oranı (567 pozitif vakadan 137'si sağlık çalışanı, %24,2) dünyanın en yüksek oranlarından birisi. Türkiye’ye ilişkin güncel veriler Sağlık Bakanlığı tarafından açıklanmadığı için bilemiyoruz. Ancak tabip odaları tarafından açıklanan veriler çok sayıda sağlık çalışanının enfekte olduğunu ortaya çıkarıyor.

COVID-19 pandemisine karşı temel yaklaşım, insanların birbirleriyle temas oranlarını azaltarak virüsün hasta kişiden sağlıklı kişiye bulaşmasını azaltmak olmalıdır. Salgını kontrol altına alabilmek için olguların saptanması ve tedavi edilmesinin yanı sıra, hastalığın daha fazla yayılmasının önlenmesi için etkili önlemlerin alınması gerekir. Bu nedenle şunu söylemekte yarar var; hastanelerde verilen mücadele hastaların yaşamalarının sağlanmasıdır; salgına karşı asıl mücadele hastalığın yayılması önlenerek sahada kazanılır!

Salgının sahada kazanılabilmesi için aktif sürveyans sisteminin (Sürekli ve sistematik kayıtlarla ve taramalarla hasta kişilerin bulunması) kurulması ve sistematik bir biçimde filyasyon (Bulaşıcı hastalık salgınlarında ilk olgunun ve bu olguyla temas eden kişilerin veya başka olguların bulunmasına yönelik çalışmalar) uygulanması esastır.

‘FİLYASYON UYGULAMASI EKSİK KALIYOR’

Sağlık Bakanı’nın ilk olgunun duyurulmasından bir ay geçtikten sonra ülkemizdeki filyasyon uygulamalarından gecikmeli de olsa ilk kez söz etmesi memnuniyet vericidir. Aktif sürveyans sistemine ilişkin herhangi bir bilgilendirme ise henüz söz konusu değildir.

Filyasyonun yaygın bir biçimde yurt çapında uygulanmasına -önceden hazırlıklı olarak- ilk olgu ortaya çıktığı gün başlanmalı ve filyasyon bulguları toplumla paylaşılmalıydı. Ancak anlaşılabildiği kadarıyla, yeni filyasyon ekipleri kurularak yaygın bir biçimde hasta ve temaslı taranmasına başlanması mart ayının sonuna doğru gerçekleşebilmiştir (Sağlık Bakanlığı’nın ‘Temaslı Takibi’ yazısı 26 Mart tarihlidir). Zaten bu röportajın başında sözü edildiği gibi, Sağlık Bakanlığı 11 Mart 2020 tarihli COVID-19 Rehberi'nde temaslı takibi için ‘Olası olgunun test sonucu çıkana kadar yakın temaslılara yönelik herhangi bir önlem alınmaz’ yaklaşımını benimsemiş bulunmaktaydı.

Ayrıca temaslı takiplerinin nasıl yapıldığı da tartışmaya açıktır. Pozitif tanı konulan hastaların son üç gün içinde temas ettiği kişilere ulaşıp onların taranmaya çalışıldığı, filyasyon uygulamalarında temaslı kişilere rutin olarak test yapılmadığı, bu kişilere bir onam formu imzalatılarak 14 gün boyunca evlerinde kendilerini ayırmalarının (izolasyon) istendiği, bundan sonraki takiplerinin de aile hekimleri tarafından telefonla yapılacağının bildirildiği anlaşılmaktadır.

Pozitif tanı konulanlara hastalığın hangi aşamasında tanı konduğu belirsiz olduğundan, son üç günün referans olarak alınması COVID-19 hastalığı için (En uzun kuluçka süresinin 14 gün olduğu bilindiğinden) yetersiz kalabilir. Ayrıca temaslılara tarama testi yapılmamış olması da filyasyonun tam olarak yapılamadığının bir göstergesidir. Hastalığın dünyaya duyurulmasından sonra üç buçuk ayı aşkın zaman geçtiği halde ülkemizde halen herhangi bir tarama testinin uygulanamadığı anlaşılmaktadır. Türkiye’de temaslılara test uygulanmıyor. Bu durumda da filyasyon uygulaması eksik kalmış görünüyor.