Kurban ekonomisi: Sağlık sisteminin 'ekonomik' sorunu

Birçok ülke yönetimi salgın nedeniyle almış olduğu sert önlemleri gevşetme eğilimine girdi. Bu çerçevede pandemi yönetimindeki sonraki aşamaya, kentlerindeki insan hareketliliklerinin odağında yer alan merkezleri kontrollü bir şekilde etkileşime açmak yoluyla geçilecek. Önce hastalığın yayılma hızının insanların iyileşme hızının altına düşmesi ve ardından hasta tanısı konanların sayısının giderek azalmasıyla salgının ilk dalgasının şimdilik denetim altına alındığına inanılıyor. Bu sonucun sadece halk sağlığı açısından belli koşulların yerine getirilmesi durumunda sürdürülebilir olduğu konusunda neredeyse bütün uzmanlar hemfikir. Ancak hükümetlerin salgın konusunda karar alırken tıbbi ölçütlerin yanında bazı sosyal ve iktisadi ölçütleri de gözettiği açık bir gerçek. Bu iki boyutlu düzlem bizi kontrolü gevşeten kararlarının esasen epidemiyolojik göstergeleri ekonomik zorunluluklara tabi kılma yoluyla alındığını düşünmeye yönlendiriyor. Çünkü henüz soruna kesin bir tıbbi çözüm bulmanın yahut salgın döngüsünden kesin bir çıkış sağlayacak stratejiler geliştirmenin çok uzağındayız.

Geçen sürede hastane kapasitesinde dikkate değer bir artış yaşanmadığına göre, ikinci bir salgın dalgasının şiddetinden kaçınabilmek için belli başlı üç koşula riayet etmek gerekiyor: Hastalığa yakalanmış olanları belirleyecek kitlesel testler yapmak, pozitif teşhisli insanların temas ettiği kişileri izlemeye almak ve bu işlemleri gerçekleştirecek sağlık çalışanlarının koruyucu malzeme ihtiyacını karşılamak. Ne var ki Almanya veya Güney Kore gibi bazı ülkeleri dışarıda tutarsak, sağlık sistemi bu üç koşulu bir arada karşılayacak kadar donanımlı olan hiçbir ülke yok. Önceki salgın deneyimlerinin tarihi bize bu koşulların yerine getirilmediği durumlarda birden fazla salgın dalgasının açığa çıktığını ve hastalığın mutlaka ikinci bir zirve yaptığını gösteriyor. Doğrusu, şimdi yaşadığımız salgın karşısında uygulanan tedbirlerin temelde sağlık sisteminin cevap verme kabiliyetinin yetersizliğiyle ilgili olduğu en başından söylenmişti. Asıl mesele insanların bağışıklık sisteminin hastalığı yenmesi için geçecek sürede ihtiyaç duyulan yaşam destek aygıtlarının yeterli sayıda olmamasıydı. Bu durum değişmemişken önlemleri gevşetmek, bizleri aynı salgının yeni bir dalga yaratması ve hasta sayısında ikinci bir zirve görme riskiyle karşı karşıya kalacağımız hususunda endişelendiriyor.

Kuramsal açıdan bakınca tıbbi ölçütleri ekonomik zorunluluklara tabi kılmanın anlaşılır olacağı bir aşama var. Çünkü genel olarak hizmet verilmesini olanaklı kılan sosyal ve ekonomik ağların çözülmesi durumunda sağlık sisteminin de işlevsizleşmesi kaçınılmaz. Ancak bugün ekonomi genelinde böylesi bir çöküşün emareleri henüz görünmüş değil. Buna rağmen ekonomiyi yeniden aktive etme yönünde alınmış kararların önümüzdeki dönemde halk sağlığı açısından ağır sonuçlar yaratma ihtimali var. Söz ettiğim sonuçların ciddiyetini sağlık sisteminin genel ekonomi içindeki yerinden değil, sağlık hizmetlerinin kendine özgü ekonomisinden yola çıktığımızda daha net bir şekilde görebiliriz. Üniversitelerde ekonominin kıt kaynaklar karşısında sınırsız insan ihtiyaçlarını yönetmenin bilimi olduğu öğretilir. Bu açıdan ekonominin temel probleminin kaynak tahsisatı olduğu söylenir. Modern sağlık sistemi diyaliz makinelerinin kullanımı veya organ nakli gibi konularda bu “ekonomik” problemi çözmekte etkili olacak bazı yollar geliştirmiş durumda. Hastalar değişik ölçütler üzerinden verilen puanlarla oluşturulmuş ölçeklere göre sıralanıyor ve kimin hangi olanaklardan nasıl yararlanacağı bu çerçevede belirleniyor. Yani ekonomik terimlerle söylencek olursa tayınlama yapılıyor ve sağlık hizmetlerden faydalanma karneye bağlanmış oluyor.

Covid-19 salgınında çıkacak olası bir ikinci dalgada bir tür tayınlama uygulaması yapmak kaçınılmazmış gibi duruyor. Ancak böyle bir durumda belirlenen önceliklerin veya yapılan sıralamanın etkileri, diyaliz sırasındaki hastaların yahut organ nakli bekleyen insanların yaşadıklarından çok farklı olacak. Çünkü bu gibi tercihler hızlı ve kesin bir ölümü beraberinde getirecek. Daha önce İtalya veya İspanya gibi ülkelerde açığa çıkan durumların sonuçlarına bakınca, böyle bir sıralama yapmanın aslında arka sıraya düşen veya artık yararlanması uygun görülmeyen hastaları ölüme terk etmek anlamına geleceği açıkça görülüyor. Bu ülkelerde fiili bir zorlamayla karşı karşıya kalan yatak başındaki doktorlar hastalar arasında seçim yapmış ve bazılarını gözden çıkarmanın ahlaki yükünü de üstlenmek zorunda kalmıştı. Türkiye’de bu durum sadece sağlık hizmeti sunan kişinin yaşadığı trajedi üzerinden tartışılmış ve doktorlar böylesi bir seçim yapmak zorunda kalmak istemiyoruz demişlerdi. Evet, seçimi yapan doktorun gözünden bakıldığında yaşanan şey mesleki ve kişisel bir trajedidir, çünkü doktor mesleki amaçlarına aykırı tercihleri yapmak zorunda kalmaktadır. Ama sorun sadece doktorun yaşadığı trajediden ibaret değildir. Zira asıl mağdur bir şekilde “zayıf”, “yararsız” yahut “yaşatmaya değmeyecek” kişi olarak belirlenmiş olan insandır. Aynı eylem, ölüme terk edilen hastanın gözünden bakıldığında bir feda edilme veya kurban edilme durumu olarak görülür. Yani söz konusu durum hem meslek etiği hem hasta hakları açısından önem taşıyan bir insanlık krizini işaret etmektedir. Biz bu krizin boyutlarını, her zaman mevcut olsa da tıbbi süreçler olağan koşullarda gerçekleştiği müddetçe görünür olmayan, ama kriz anında su yüzüne vuran “zulüm ilkesi”nin yol göstericiliğinde daha iyi bir şekilde anlayabiliriz.

Olağan koşullarda verilen sağlık hizmetlerini belirleyen çerçeve, hastayı bir birey olarak odağa alır ve tıbbi davranışı hastanın yararını ve özerkliğini gözeten kurallar ışığında yönetir. Hastanın başvurusuyla başlayan ve sonuna kadar devam süreç, hastaya kasten zarar vermeme veya yararlı olma yönündeki çabaları hastaların özerkliğini gözetme ve mümkün mertebe adil davranma gibi ilkelerle bir arada yönetir. Söylemeye gerek yok ki burada “olağan koşullar” herkese yatacak kadar yatak, cihaz ve görevli olmasını anlatır. Elbette bu koşullar altında da reddedilen kimi hastalar veya tedavileri yapılmadan gönderilen kimi insanlar olmuştur. Ancak söz konusu vakalar sağlık sisteminde genel bir insanlık krizinin göstergesi olarak alınmayacak düzeyde tekilleştirilmiş ve önemsizleştirilmiştir. Bu çerçevede sağlık sistemi her birey için en iyi olanı sunmak yoluyla “büyük çoğunluğa en büyük yararı” sağlamış bir yapı olarak başarılı bulunur. Ne var ki hastaneler bir kez sınıra dayanıp da olanaklar tüm başvuruları karşılayamayacak duruma gelince, o zaman hizmet sunumunda kriz standartları uygulamaya konur. Sağlık hizmetlerinde olağanüstü standartlar uygulamak, tıbbi ilginin odağını bireysel hastalardan hasta popülasyonuna kaydırmak anlamına gelir.

Bu odak kayması klinik hizmetlerde uygulanan standartların sınırlarını önceden belirlenemeyecek bir şekilde gevşetme sonucunu verir. Önceden yapılamaz denilen şeyler veya alınamaz denilen kararlar artık sadece mümkün değil, aynı zamanda da gerekli gibi görünmeye başlar. Birey söz konusu olduğunda geçerli olmayan şey, bütün söz konusu olduğunda zorunlu bir davranış olarak değerlendirir. Buna benzer durumları biz ortak hayatımızın başka alanlarında da görüyoruz. Mesela kişisel güdülerle insan öldürmek bir cinayet, devlet sebepleriyle insan öldürmekse vatanseverlik olarak değerlendirilir. Yine tek tek insanların yalan söylemesi ahlaksızlık, devletin yalan söylemesi toplum yararı için gerekli bir davranış olarak kabul edilir. Birey ile toplumun, parça ile bütünün karşı karşıya geldiği her yerde “büyük çoğunluğa en büyük yararı sağlama” ilkesinin aslında bireyi kurban etme yahut parçayı feda etme anlamına geldiğini görürüz. Kimin faydalı kimin faydasız olduğuna dayalı ölçümlerde ilk baştan beri varolan ve sınır durumlarda gözle görülür bir şekilde açığa çıkan bu kurban etme mantığını zulüm ilkesi olarak adlandırabiliriz.

İşte kriz döneminde sağlık hizmetlerinde devreye konan bu ekonomik aklın kumaşı, aynı türden bir faydacılığın hüküm sürdüğü her yerde geçerli olan zulüm ilkesi tarafından dokunmuştur. Şimdilerde başta ABD olmak üzere birçok ülkede hastaneler, İtalya ve İspanya’nın deneyimlerinden yola çıkarak, koşullar böyle olduğunda nasıl davranılacağı yönünde etik yönergeler hazırlıyor. Bu yönergelerde açıkça ırk, din veya başka sosyal özelliklerine göre insan seçimi yapılamayacağı veya hiçbir toplumsal grubun kategorik olarak baştan dışalanamayacağı söyleniyor. Temel ilke olabildiğince çok “yaşam yılı” kurtarma şeklinde ve bunu destekleyen diğer bir ilkeyse olabildiğince çok hayat kurtarmak şeklinde özetlenebilir. Her iki ilke de aslında yaşlıların bir sosyal kategori olarak dışlanması üzerine oturtulmuş. Diğer yandan insanın yaşanacak ne kadar yıl olduğu ölçütü kronik veya ağır hastalığı olan kişilerin gözden çıkarılacağı şeklinde yorumlanabilir. Bu korkunç seçimlerin etik belgelerde kendine yer bulması onları ahlaki kılmadığı gibi meşru da kılmıyor. Sadece bu akıl yürütmelere temel oluşturan ekonomik mantığın acımasızlığını dışa vuruyor. İnsan bir ana kadar imkânsız veya düşünülemez gibi gözüken senaryoların, sonradan gerçekliği teslim alırken bu kadar kolay zaferler kazanmış olmasına hayret etmekten kendini almıyor. Bugün insanlar resmen “zayıf” ve “yararsız” olan kişileri ölüme terk etmenin etiğini inşa ediyor, böylesi bir davranışı meşru gösterecek olan kuralların ahlakını tartışıyor. Soyuttan somuta geçişteki bu rahatlığı, kötülüğün böyle sıradanlaşmasını ancak bugüne kadar bizleri yönlendiren kuralların zaten içerdiği zulüm ilkesiyle bir arada ele aldığımızda doğru bir şekilde kavrayabileceğimize inanıyorum. Zulüm ilkesi, tıkır tıkır işleyen büyük sistemlerin her zaman insan veya yaşam feda etme üzerine kurulu bir kurban ekonomisine dayalı olduğunu tüm çıplaklığıyla gözler önüne seriyor. Aslında sigortası olmadığı için reddedilen her hasta yahut sigorta tedavi masraflarını karşılamadığı için sosyal medyada dayanışma kampanyası başlatan her insan, bu zulüm ilkesinin “olağan koşullardaki” kurbanlarını temsil ediyordu. Aynı ilke dün olduğu gibi bugün de kötülüğü meşru kılacak akılcı gerekçeleri bulmanın aracı olarak hizmet veriyor, ama sadece bunu kitlesel düzeyde yeniden üretiyor.