Sağlık Sistemi Tartışmaları (6): Hafta sonu eve kapanmanın salgın bilimi açısından bir yararı yok

Covid-19 pandemisi sürerken başlattığımız sağlık sistemi tartışmasına devam ediyoruz. Bu haftaki konuğumuz halk sağlığı alanında dünyanın birçok ülkesinde önemli çalışmalara katılmış, salgın ve afetler konusunda deneyimli bir uzman olan Prof. Dr. Necati Dedeoğlu…

Prof. Dr. Dedeoğlu, 12 Eylül darbesiyle kapatılan Hıfzıssıhha Okulu’nun Epidemiyoloji Bölüm Başkanlığından Sağlık Bakanlığı bürokratlığına, meslek örgütü yöneticiliğinden üniversite hocalığına kadar farklı alanlarda uzun yıllar sağlığa hizmet vermiş ve vermeye devam eden bir isim.

‘Hafta sonları eve kapanma uygulamalarının salgın bilimi açısından, hastalıkları 2-3 gün ötelemek dışında bir yararı yoktur. Halk sağlığı uzmanları, salgının ilk günlerinden beri, Çin’in yaptığı gibi gerekli işletmeler hariç tüm üretimin durdurulması ve bütün nüfusun 4-5 hafta eve kapanmasını öngören politikayı savundular. Ancak böyle bir uygulamanın ekonomik yükü ağır gelmiş olmalı’ diyen Prof. Dr. Necati Dedeoğlu’nun sorularımıza verdiği yanıtlar şöyle:

Prof. Dr. Necati Dedeoğlu

‘58 İL HALK SAĞLIĞI BAŞKANININ 51’İ PRATİSYEN HEKİM’

Korona salgınında, halk sağlığı ve epidemiyolojinin önemini öğrenmiş olduk. Türkiye’de halk sağlığı ve epidemiyoloji hak ettiği değeri görüyor mu? Bu alanların uzmanlarının pandemilerde sorumluluğu nelerdir?

Yüksek sağlık teknolojisinin ve tedavi hizmetlerinin öne çıktığı günümüzde halk sağlığı uzmanlığı bütün ülkelerde ve Türkiye’de makbul bir hekimlik dalı değildir. Pek çok kişiye “ne hekimi” olduğumuzu açıklamakta sıkıntı çekeriz. Bizim uzmanlık konumuz koruyucu hekimlik, toplum sağlığı. Biz bireylere değil toplumun sağlık sorunlarına tanı koyar ve çözüm yolları öneririz, hastalığın tedavisini değil korunmasını önceleriz. Koruma tedaviden ve toplum bireyden daha önemli olduğu için de aslında uzmanlık alanımız da en değerli hekimlik dalıdır. Toplumun sağlık sorunlarını saptayıp çözüm önerileri getirebiliyoruz ama bu önerileri gerçekleştirmenin bize değil yetkili resmi makamlara bağlı olması bizim en büyük sorunumuz. Bir ülkenin sağlık yöneticileri halk sağlığı uzmanlarını, ne kadar güvenip dinlerse o kadar başarılı olurlar. Ne yazık ki ülkemizde bizler sağlık yetkililerince hiç önemsenmedik, daha da kötüsü doğru bildiklerimizi söyleyip yanlış hükümet politikalarını eleştirdiğimiz için bizi düşman bellediler

1960’lı yılların sonunda bir yönetmelik çıkartıldı ve sağlık yöneticilerinin halk sağlığı uzmanı olmaları zorunluluğu getirildi. Pek çok ülkede de böyledir, yöneticilik eğitimi almadan yönetici olunmaz. Biz halk sağlığı uzmanlık eğitiminde de zaten yüklü bir sağlık yönetimi, planlaması vb. eğitimi veririz. Ne yazık ki bu, politikacıların işine gelmedi, eğitimsiz yandaşlarını yönetici olarak atayamadıkları için yönetmeliği kaldırdılar. Benzer bir uygulama bir zamanlar ülkemizin en gözde kuruluşlarından biri olan ve kamu yöneticisi yetiştirmeyi amaçlamış olan Ortadoğu Amme İdaresi Enstitüsü'nün de başına gelmedi mi?

Toplumda hastalık mücadelesi ve salgınlar bilimi (epidemiyoloji) de bizim uzmanlık alanımız içindedir, asistanlarımıza bunların eğitimini veririz. Ben bir tüberküloz hastasının veya bir korona virüsü hastasının tedavisini bilemem, bunlar bulaşıcı hastalık uzmanlarının (intaniye) konusu. Ama bir intaniyeci bir dahiliye uzmanı veya çocuk uzmanı da -eğer ayrıca bir halk sağlığı eğitimi almamışsa- toplumda tüberküloz mücadelesini veya bir salgın kontrolünü bilemez. Eğer bir sağlık bakanı salgın kontrolü için halk sağlığı uzmanlarını değil de bireysel hastalık tedavisi konusunda uzmanlaşmış hekimleri görevlendiriyorsa bu ya cehaletindendir veya halk sağlığı uzmanları konusundaki ön yargılarındandır. Büyük olasılıkla da bu sonuncusu… Türkiye’de 58 ilde halk sağlığı başkanlığı var. 51’inin yöneticisi pratisyen hekim.

‘BİRÇOK BİLGİ, VERİ BİLİM KURULUNDAN DA GİZLENİYOR’

Sağlık Bakanlığı Koronavirüs Bilim Kurulu’nun da sadece bir halk sağlığı uzmanı üyesi varken ihtiyaç ve uyarılar üzerine kurula yedi halk sağlığı uzmanı daha davet edildi. Onların da katılmasının salgınla mücadeleye ne gibi etkileri oldu?

Bilim Kurulu’na sonradan davet edilen halk sağlığı öğretim üyelerinin hiçbiri salgın yönetimi konusunda uzmanlaşmış değildir. Neye göre seçildikleri bilinmemektedir. Öte yandan konunun en yetkin kişileri olmuş olsa da pek fark etmeyecekti çünkü arkadaşlarımızdan öğrendiğimize göre bizlerden gizlenen pek çok veri, bilgi onlardan da gizleniyor. Bunlar olmadan bir öngörüde bulunmak, politika belirlemek mümkün değildir. Zaten onların önerileri de dikkate alınmamaktadır. Örneğin, AVM’lerin açılmasına karşı çıktıklarını biliyoruz. Buna karşın yine kendi bildiklerini okudular.

Bilim Kurulu’nun başlıca görevinin çoğunlukla, yapılanlara bilimsel bir görüntü kazandırmak olduğunu düşünüyorum. Bazı basit öneriler işlerine geldiği, akılları erdiği oranda yerine getiriliyor ama pek çok şey aynen eskiden de olduğu gibi yukarıdan, tek adam tarafından kararlaştırılıyor. Örneğin, hastalık bulaştırılmasında çok olumsuz etkileri olmuş bulunan o ilk hafta sonu eve kapanma kararı tamamen Erdoğan tarafından verilmiş bir karardır. Daha sonra sürdürülen hafta sonları eve kapanma uygulamalarının da salgın bilimi açısından, hastalıkları 2-3 gün ötelemek dışında bir yararı yoktur.

‘ÜRETİMİ DURDURUP BEŞ HAFTA EVE KAPANMAK GEREKİYORDU’

Uzun yıllar Sağlık Bakanlığı’nda görev yapmış bir uzman olarak Türkiye’nin salgınla mücadelesini nasıl değerlendiriyorsunuz? Nerelerde doğru, nerelerde yanlış yapıldı?

Salgından önce pek çok konuda eleştirdiğimiz, bir dizi yanlış uygulamalar yapan, şeffaflıktan uzak, tek başına hareket edip kimseye danışmayan Sağlık Bakanlığı’nın salgın geldi diye değiştiğini varsaymak abes olur. Yine şeffaf değiller, bizden bilgi saklıyorlar, yine tek başına hareket ediyorlar. Böyle bir salgın topyekûn mücadele gerektirir, iş birliği gerektirir. Ama en başında beri ne muhalefetle ne sendikalarla ne Türk Tabipleri Birliği ve diğer meslek odaları ile ne halk sağlıkçıları veya sivil toplu kuruluşları ile iş birliği yaptılar. Liyakate önem vermeyip yandaş yöneticiler atadıkları için sağlık hizmetini ellerine yüzlerine bulaştırıyorlardı, yine bulaştırıyorlar.

Çin ve Dünya Sağlık Örgütü herkesi uyarmasına karşın salgına yeterince hazırlanmadan yakalandık. İlk vaka 11 Mart’ta bildirildiğinde Türkiye’de salgın çoktan başlamıştı (Birkaç gün öncesinde Türkiye’den yurt dışına giden birisinde hastalık saptanmıştı). Buna rağmen sınırları zamanında kapatmadılar, dinci politikaları nedeniyle camilerde toplu namazı zamanında durdurmadılar, umreyi engellemediler, gelenleri titiz bir şekilde izole etmediler. Sağlık personeline uzun süre maske ve diğer koruyucu malzeme sağlanamadı, hem personel hem hastaları gereksiz riske atıldı. Tanı testlerinin sadece Ankara’da bir merkezde yapılmasında ısrar edip uzun süre üniversitelerin test yapmasını engellediler. Bu yüzden tanılar ve temaslı izlemesi aksadı. Yakın zamana kadar topluma maske dağıtımını bile beceremediler.

Halk sağlığı uzmanları, salgının ilk günlerinden beri, Çin’in yaptığı gibi gerekli işletmeler hariç tüm üretimin durdurulması ve bütün nüfusun 4-5 hafta eve kapanmasını öngören politikayı savundular. Ancak böyle bir uygulamanın ekonomik yükü ağır gelmiş olmalı.

Elbette olumlu şeyler de yapıldı ama bunlar için daha çok sahada ve hastanelerde canla başla çalışan sağlık personeli kutlanmalı.

’AŞI BULUNANA KADAR 65 YAŞ ÜSTÜNE, MASKE-FİZİKSEL MESAFE, EL YIKAMA ŞART’

Hem kendi çevremizden hem çeşitli sağlık kuruluşlarında görev yapan hekimlerden, 65 yaş üstü bireylerin iki ay boyunca evden çıkamamasının olumsuz sonuçları olduğunu duyuyoruz. 65 yaş üstü ve 20 yaş altı bireyleri eve kapatmak doğru bir yöntem mi?

Çocukları eve kapatmak salgın kontrolü açısından çok gerekli olmayabilir. Hastalığı ya çok hafif veya belirtisiz geçiriyorlar. Tek olumlu etkisi yaşlılara hastalık taşımanın engellenmesi olabilir. Hastalığı ağır geçiren yaşlıların ve kronik hastalığı olanların eve kapanmasının yoğun bakım yataklarının yetersiz kalmasını engellemek ve ölümlerin azaltılması açısından yararı oldu. Ancak bu şekilde yaşlıları eve kapatmak ilk başlarda sanki risk altında değiller de hastalığı onlar bulaştırıyormuş gibi algılanmasına ve yaşlılara tepki gösterilmesine yol açtı. Ayrıca yaşlıların kontrollerini aksatmaları, tetkik yaptıramamaları, hareket edememeleri, hastalıklarının artmasına, depresyon ve anksiyete gibi psikolojik bozukluklara yol açtı. Aslında böyle katı bir kısıtlama yerine başka ülkelerde uygulananlar gibi ara çözümler denenebilirdi. Örneğin, bir araya gelmekten kaçınmak ve maske koşulu ile açık havada, parklarda, deniz kenarında yürümek serbest bırakılabilirdi.

Yoğun bakımlar artık boşalıyor, önümüzdeki günlerde yaşlıların daha serbest bırakılacağı da anlaşılıyor. Ancak aşı bulunup uygulanana kadar veya toplumun yaklaşık yüzde 60’ı hastalık geçirip kitle bağışıklığı gelişene kadar yaşlılar maske, fizik mesafe ve el yıkama uygulamalarını sürdürmek zorundalar.

‘ÜLKEMİZDE KAÇ KİŞİNİN BAĞIŞIKLIK KAZANDIĞINI BİLMİYORUZ’

Ekonomi düşünülerek tedbirlerin gevşetilmesi salgınla mücadeleyi nasıl etkiler? Salgını kontrol altına almak için neler yapılmalı?

Alışveriş merkezlerinin açılmasını erken bulduk, pek çok başka bilim insanı gibi. Epey önlem alınacağı anlaşılıyor ama bunlara ne kadar uyulacağı kuşkulu. Kapalı ortamda virüsün bulaşması kolaylaşıyor. Kaygımız vakaların tekrar artması olasılığından kaynaklanıyor. Ülkemizde şimdiye kadar kaç kişinin bağışıklık kazandığını bilmiyoruz. Bakanlığın bu konuyla ilgili bir araştırma planladığını biliyoruz ama başka bir bilgimiz yok. Tamamen tahmini olarak 3-5 milyon insan hastalık geçirip bağışıklık kazanmışsa daha geride 78-80 milyon hassas kişi var demektir. Virüs bu nüfus arasında dolaşmaya devam edecek. Koruma kurallarına uyarsak her gün birkaç yüz hasta ile idare ederiz; uymazsak yine birkaç binlik hasta sayısına ve artan ölümlere geri döneriz. Vakalar yazın azalsa da sonbaharda artması beklenebilir. Bu virüs daha uzun süre bizlerle berabermiş gibi görünüyor. Aşı en erken bir yıl sonra üretilebilir. Ayrıca henüz hastalığı geçirmiş olmanın ve aşının ne kadar güçlü ve ne kadar uzun süreyle bağışıklık sağlayacağını da bilmiyoruz.

‘AŞILARINI TAM YAPTIRMIŞ ÇOCUK SAYISI AZALIYOR’

12 Eylül Darbesinin ardından 1983 yılında kapatılan Hıfzıssıhha Okulu’nun Epidemiyoloji Bölüm Başkanlığı görevini yürütmüştünüz. Bu okulun rolü neydi ve okul neden kapatıldı? Doktora tezinizi aşılama üzerine yazmış bir hekim olarak Hıfzıssıhha Enstitüsü’nün 2011’de kapatılmasının ne gibi sonuçları oldu, söyler misiniz?

Hıfzıssıhha Okulu'nun kapatılması talihsizliktir. Her ülkede en az bir Hıfzıssıhha vardır. Okulun amacı sağlık personelinin halk sağlığı konularında eğitimi, halk sağlığı konusunda araştırmalar yapılması, bakanlığa danışmanlık yapılması, raporlar hazırlanması idi. İki sebepten kapatılmıştır. Birinci sebebi bakanlığın araştırmaya, danışmanlığa gereksinim duymamış olmasıdır. Alınan kararlar tamamen bilim dışı olduğu için, yöneticiler zaten her şeyi çok iyi bildikleri için bunu doğal saymak lazım. İkinci nedeni de okulda solcuların birikmiş olduğu düşüncesi idi. Aslında okulda sadece halk sağlığı uzmanları vardı ama şimdi nasıl her muhalefet “terörizm” olarak nitelendiriliyorsa o zaman da “Komünist” olarak damgalanıyordu. Okul kapatıldı, bizler sağa sola sürüldük.

Kardeş kuruluşumuz Refik Saydam Hıfzıssıhha Enstitüsü ben mesleğe başladığımda ülkedeki tüm aşıları üretiyordu. Sadece çocuk felci gibi bazı virütik aşılar ithal edilirdi. Bu aşıların üretimi için de hazırlık yapılmış, yurt dışına uzmanlar yollanmıştı. Sonra ne olduysa vazgeçildi ve giderek tüm aşılar ithal edilir oldu.

Aşılar sadece en etkili bulaşıcı hastalık silahı olarak kalmaz aynı zamanda stratejik bir üründürler. İşte böyle bir salgın sırasında aşıyı üreten ülkeler kime aşı vereceklerini kime vermeyeceklerini belirleyebiliyorlar. Enstitü mikrobiyoloji ve viroloji alanında da pek çok değerli bilim insanı yetiştirmiş bir kurumdu. Yazık oldu.

AKP iktidarı ile aşılama uygulamaları biraz iyileşmişti ama şimdi geriye gidiyor, bütün aşılarını tam olarak yaptırmış çocuk sayısı azalıyor. Bunda çökmekte olan “aile hekimliği” sistemi temel sorumludur ama AKP ile yaygınlık kazanan gericiliğin yol açtığı aşı reddinin de katkısı vardır.

‘21’İNCİ YÜZYILDA DÜNYAYI PANDEMİLER BEKLEMEKTEDİR’

Yıllar önce bir söyleşinizde “Önümüzdeki yıllarda salgınlarla, çevre veya iklim değişikliği kaynaklı halk sağlığı sorunlarıyla sık sık karşılaşacağız” demiştiniz. Covid-19 salgını kontrol altına alınsa da bizi başka tehlikeler mi bekliyor?

İnsanlığın başına yüzyıllardır sorun oluşturan kolera, sıtma, verem gibi hastalıkların sayısı azaltılmış olmakla beraber hâlâ milyonlarca kişinin ölümüne yol açmaktadırlar. Ayrıca Dünya Sağlık Örgütü'ne göre son 30 yıl içinde daha önce hiç görülmemiş bulunan 40  yeni hastalık (HIV, deli dana, SARS, ebola, lassa vb.) ortaya çıkmıştır. İnsanlık için yeni olan HIV virüsü 35 yılda 70 milyon kişiye bulaşmış, 35 milyon kişiyi öldürmüştür. İnfluenza antijenik özelliklerini ve virülansını değiştirerek ciddi pandemiler yapmaya devam etmektedir. İnfluenza 1918 yılındaki salgında o zamanki dünya nüfusunun üçte birine bulaşmış, Birinci Dünya Savaşı'nın neden olduğundan daha fazla insanın ölümüne yol açmıştır.  Dünyada 2011-2017 arasında bin 307 salgın görüldüğü bildirilmiştir.

Hazırlıksız yakalanıldığı için hızla yayılabilen zika, ebola gibi pandemilerden dersler alınmıştır.  Dünya Sağlık Örgütü bir pandemi anında acil kullanılabilecek bir fon oluşturmuş, ülkelerin surveyans sistemleri güçlendirilmiş, ülkeler ve laboratuvarlar arası işbirliği geliştirilmiştir. Ancak 21’inci yüzyılda dünyayı pandemiler beklemektedir. Bunların nedeni mikroorganizmaların virülansında artış, antibiyotiklere karşı gelişen direnç, nüfus artışı ve hareketliliği, insanlığın yeni türlerle karşılaşması olabilir.  Bu yeni patojen türleri SARS ve ebolada olduğu gibi, giderek yaşam alanlarına müdahale ettiğimiz ve temasımızın arttığı yaban hayvanlarından bulaşan hastalıklara da bağlı olabilecektir. Örneğin, ormanların yok olması, demografik değişiklikler, iklim değişikliği, avcılık, iç savaş ve kitle hareketleri hayvan rezervuarları ile teması arttırmış, yeni protein kaynakları aranması sonucu maymunlar, sincaplar, kemiriciler yenmiş ve maymun çiçeği hastalığı insanlarda da görülmeye başlanmıştır. Et ihtiyacının karşılanabilmesi için sanayi tipi hayvan üretimi yaygınlaşmaktadır. Binlerce domuz, tavuk veya diğer hayvanın çok sağlıksız ve sıkışık koşullarda bir arada bulunması kendi aralarında virüslerin hızla dolaşmasına ve mutasyona uğrayarak insanlara da bulaşabilecek nitelik kazanmasına yol açabilmektedir. En son yaşadığımız domuz gribi salgını buna bir örnektir. Ayrıca bu hayvanlar arasında çıkacak bir salgını önlemek amacıyla verilen antibiyotikler antibiyotik direncine önemli katkıda bulunmaktadır.

Bazı bilim insanlarına göre hayvan topluluklarında henüz keşfedilmemiş 1,6 milyon virüs türü bulunmaktadır ve bunların 650 bin-840 bin tanesinin insanlarda hastalık yapabilme yeteneği vardır. Pandemiler, eriyen tundra veya buzullarda binlerce yıldır uykuda olan yepyeni patojenlerin ısınmayla birlikte yeniden etkinleşmesi nedeniyle de ortaya çıkabilir. Ya da iklim değişikliği bazı hastalık vektörlerinde artışa neden olabilir. Örneğin havaların ısınmasıyla beraber artık daha yükseklerde de yaşayabilen sivrisinekler nedeniyle daha önce sıtma görülmeyen yüksek yerleşimlerde sıtma vakaları çıkmaya başlamıştır. Aynı şekilde sıtma mevsimi de uzamıştır. Bhutan’da ilk kez 2 bin metre yükseklikteki yerleşim yerlerinde chikungunya olguları görülmeye başlanmıştır.

Aedes Egyptii sivrisineği ile yayılan zika sadece tropik bölgelere değil Avrupa ve Türkiye gibi ılıman ülkelere de sıçrayabilir. Isınan sular kolerayı endemik bulunduğu Bengal Körfezi ve Afrika dışındaki bölgelere de yayabilir. Dünya Sağlık Örgütü 2018 yılı başında yaptığı bir değerlendirme ile bir aşısı bulunmayan Kırım-Kongo ateşi, ebola ve marburg hastalığı, lassa ateşi, MERS, Rift Vadisi ateşi,  zika ve nipah virüsünü yakın geleceğin salgın adayları olarak görmekte ve öncelikle araştırılmaları gerektiğini bildirmektedir.

Zika ve ebola salgınları bir zamanların izole veya sınırlı enfeksiyonlarının ulaşımın arttığı ve kolaylaştığı günümüzde nasıl hızla yayılabildiğini göstermiştir. Seri yayılımda bir hasta kişinin artık bir gün içinde bütün dünyayı dolaşabilmesinin etkisi vardır. Uluslararası Hava Taşımacılığı Birliği'ne (IATA) göre sadece uçakla, 2017 yılında 4,1 milyar insan seyahat etmiştir.

Kent nüfuslarının artması ve kent yoksullarının oluşturduğu alt yapıdan, sağlık hizmetlerinden ve bulaşıcı hastalık surveyansından yoksun gecekondu yerleşimleri sorunun boyutunu arttırmaktadır. Sosyoekonomik eşitsizliğin yarattığı sorunlar bulaşıcı hastalık alanında da kendini göstermektedir. Salgınları önleyebilmek için daha baştan, yayılmadan saptayıp müdahale edebilmeliyiz. Bunun için ise yaygın sağlık hizmetlerine ve iyi işleyen bir surveyans sistemine gerek vardır. Teknolojik gelişmelerle elde edilecek yeni aşılar, yeni tedavi yöntemleri, daha eğitimli bir toplum, etkili bir uluslararası işbirliği ve salgın hazırlık planları pandemilerin kontrolünü kolaylaştırıcı etmenler olacaktır.